2) эзофагэктомия с одномоментной эзофагопластикой
3) гастропластика по Collis
4) фундопликация по Тупе
При ахалазии кардии нарушается расслабление нижнего пищеводного сфинктера при глотании и постепенно утрачивается перистальтика пищевода. В результате пища и жидкость задерживаются над кардией, что проявляется дисфагией как для твердой, так и для жидкой пищи, регургитацией и загрудинным дискомфортом. На ранних стадиях выраженной дилатации и необратимой перестройки стенки пищевода еще нет, поэтому основная лечебная задача заключается в снижении давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера.
Баллонная пневмокардиодилатация обеспечивает контролируемое частичное расслоение и разрыв циркулярных мышечных волокон нижнего пищеводного сфинктера. Это уменьшает его базальное давление, улучшает прохождение пищевого комка в желудок и уменьшает застой в пищеводе. Метод особенно эффективен при I–II стадиях, когда пищевод сохраняет относительно нормальную сократительную способность и отсутствуют выраженные анатомические изменения. В современной практике альтернативами являются лапароскопическая миотомия Геллера и пероральная эндоскопическая миотомия, однако в классической хирургической классификации именно пневмокардиодилатация рассматривается как метод выбора для ранних стадий.
| Критерий | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| I стадия | Функциональные нарушения расслабления кардии и перистальтики; выраженного расширения пищевода нет | Высокая эффективность методов, направленных на снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера |
| II стадия | Умеренное стойкое расширение пищевода, обычно до 4 см, с задержкой контраста и сужением в области кардии | Пневмодилатация часто восстанавливает пассаж пищи и предупреждает прогрессирование дилатации |
| Манометрический критерий | Отсутствие нормальной перистальтики тела пищевода и неполное расслабление нижнего пищеводного сфинктера; повышенный интегральный релаксационный показатель (IRP) | Высокорезолюционная манометрия подтверждает диагноз и помогает отличить ахалазию от других моторных расстройств |
| Механизм пневмодилатации | Раздувание баллона в зоне кардии с контролируемым повреждением мышечных волокон сфинктера | Снижается сопротивление при глотании и улучшается опорожнение пищевода |
| Основные симптомы | Дисфагия для твердой и жидкой пищи, регургитация, ночной кашель, снижение массы тела, загрудинная боль | Сочетание симптомов с эндоскопическими и рентгенологическими признаками требует специализированного обследования |
| Поздние стадии | Выраженная дилатация, извитость пищевода, гипотония стенки и формирование мегаэзофагуса | Эффективность дилатации снижается; при терминальных изменениях может потребоваться эзофагэктомия с реконструкцией |
| Другие методы | Миотомия Геллера и пероральная эндоскопическая миотомия являются альтернативными definitive-методами; фундопликация применяется преимущественно как антирефлюксное дополнение | Выбор зависит от типа ахалазии, диаметра пищевода, риска рефлюкса, возраста и хирургического риска пациента |
Перед вмешательством необходимо исключить механическую обструкцию кардии, прежде всего опухоль желудочно-пищеводного перехода, с помощью эндоскопии и при необходимости эндосонографии. Рентгенологически типично выявляется сужение дистального отдела пищевода по типу птичьего клюва и замедленная эвакуация контраста. После пневмокардиодилатации требуется наблюдение из-за риска перфорации и гастроэзофагеального рефлюкса; при неполном эффекте возможно повторное расширение или выбор другого метода миотомии.