2) ранней спаечной непроходимости
3) внутрибрюшном кровотечении (+)
4) несостоятельности кисетного шва
Совокупность признаков соответствует внутрибрюшному кровотечению с развивающейся острой кровопотерей. Наиболее вероятным источником после аппендэктомии является недостаточный гемостаз сосудов брыжейки червеобразного отростка, соскальзывание лигатуры с культи аппендикулярной артерии либо повреждение сосуда передней брюшной стенки. Нарастание боли и повторная рвота могут быть связаны с раздражением брюшины излившейся кровью и ухудшением спланхнической перфузии.
Бледность, тахикардия и артериальная гипотензия отражают уменьшение объёма циркулирующей крови и формирование геморрагического шока. Падение концентрации гемоглобина в динамике является важнейшим подтверждающим признаком продолжающейся или недавно произошедшей кровопотери; при этом у детей гипотензия нередко возникает поздно, после истощения компенсаторных механизмов. Ранняя спаечная кишечная непроходимость также может сопровождаться болью и рвотой, однако сама по себе не объясняет прогрессирующую анемию, бледность и признаки гиповолемии.
| Состояние | Характерные проявления | Гемодинамика и гемоглобин | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Внутрибрюшное кровотечение | Нарастающая боль, рвота, бледность, слабость, возможное притупление перкуторного звука в отлогих местах живота | Тахикардия, снижение артериального давления, уменьшение гемоглобина и гематокрита | Свободная жидкость при ультразвуковом исследовании в сочетании с признаками острой кровопотери |
| Ранняя спаечная кишечная непроходимость | Схваткообразная боль, вздутие живота, рвота, задержка стула и газов | Гемоглобин обычно не снижается; гипотензия возможна позднее вследствие дегидратации | Расширенные петли кишечника и уровни жидкости при лучевой диагностике |
| Послеоперационный парез кишечника | Равномерное вздутие, ослабление или отсутствие перистальтики, застойное содержимое в желудке | Прогрессирующая анемия нехарактерна | Нет механического препятствия и выраженных схваткообразных болей |
| Несостоятельность культи отростка или шва | Усиливающаяся боль, напряжение мышц живота, лихорадка, признаки перитонита | Возможны тахикардия и гипотензия при сепсисе, но падение гемоглобина не является ведущим признаком | Преобладают воспалительные изменения: лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка, лихорадка |
| Реакция на анестезию | Тошнота, рвота, сонливость или возбуждение преимущественно в раннем послеоперационном периоде | Не вызывает закономерного снижения гемоглобина | Отсутствуют объективные признаки кровопотери и свободной жидкости в брюшной полости |
| Гематома передней брюшной стенки | Локальная болезненность, припухлость или кровоподтёк в области операционной раны | При значительном кровотечении возможны тахикардия и анемия | Кровь преимущественно локализуется в тканях брюшной стенки, а не в брюшной полости |
Ребёнок с такой клинической картиной нуждается в немедленной оценке хирургом и анестезиологом-реаниматологом. Одновременно контролируют гемоглобин, гематокрит, показатели гемостаза, определяют группу крови и выполняют ультразвуковое исследование брюшной полости. При гемодинамической нестабильности диагностические мероприятия не должны задерживать противошоковую терапию и срочную хирургическую ревизию с окончательным гемостазом. Объём инфузионно-трансфузионной терапии определяют по выраженности кровопотери, перфузии органов и лабораторной динамике.