2) ? (+)
3) ?
4) ?
Отмеченный второй вариант соответствует высокой частоте выявления анаэробной микрофлоры при перитонитах: в учебной и клинической литературе обычно приводят диапазон около 60–80%, наиболее часто — приблизительно 70% случаев. Особенно характерно участие анаэробов при вторичном перитоните, связанном с перфорацией червеобразного отростка или кишечника, некрозом стенки кишки, несостоятельностью анастомоза и кишечной непроходимостью.
Условия брюшной полости при воспалении благоприятны для анаэробов: снижается окислительно-восстановительный потенциал, накапливаются экссудат и фибрин, формируются участки ишемии и некроза, нарушается локальная перфузия. Обычно инфекция имеет полимикробный характер; наиболее значимы представители родов Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium и анаэробные кокки. Анаэробы действуют синергично с аэробными энтеробактериями, усиливая тканевую деструкцию, образование абсцессов и системную воспалительную реакцию.
Отрицательный результат посева не исключает анаэробную инфекцию, поскольку эти микроорганизмы быстро погибают при контакте с кислородом. Для их выявления необходим забор содержимого из глубины очага аспирацией, использование анаэробной транспортной системы и немедленная доставка материала в лабораторию; поверхностный мазок диагностически менее информативен. Поэтому при тяжелом перитоните антибактериальная терапия обычно должна включать препараты с активностью против анаэробов, но не заменяет хирургическое устранение источника инфекции и санацию брюшной полости.
| Клиническая ситуация | Вероятность участия анаэробов | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|---|
| Перфоративный аппендицит | Высокая | Часто выявляется смешанная флора; требуется покрытие энтеробактерий и анаэробов. |
| Перфорация тонкой или толстой кишки | Очень высокая | Характерна фекальная контаминация и выраженная полимикробная инфекция. |
| Ишемия и некроз кишечника | Высокая | Некротические ткани создают низкий окислительно-восстановительный потенциал, поддерживающий рост анаэробов. |
| Послеоперационная несостоятельность анастомоза | Высокая | Необходимы срочная визуализация источника, контроль утечки и антибактериальная терапия широкого спектра. |
| Отграниченный внутрибрюшной абсцесс | Высокая | Оптимальный материал — пунктат или содержимое абсцесса; поверхностный мазок малоинформативен. |
| Первичный перитонит без перфорации | Ниже, чаще моно-/олигомикробная флора | Тактика определяется возрастом, иммунным статусом и предполагаемым возбудителем. |
| Отрицательный анаэробный посев | Не исключает инфекцию | Возможны предшествующая антибиотикотерапия, контакт материала с кислородом или несоблюдение сроков транспортировки. |
Высокая частота анаэробов объясняет необходимость учитывать их при выборе стартовой терапии при распространенном перитоните. Клинический запах экссудата и наличие газа в тканях могут поддерживать подозрение, но не являются самостоятельными критериями диагностики. Решающее значение имеют характер источника инфекции, качество забора материала и результаты комплексного микробиологического исследования. Основой лечения остается ранний контроль источника: устранение перфорации, дренирование абсцесса и полноценная санация брюшной полости.