2) установить уретральный катетер после ретроградной уретрографии
3) наложить цистостому, затем провести уретрографию (+)
4) провести ретроградную уретрографию, затем наложить цистостому
Кровянистые выделения из наружного отверстия уретры после травмы являются важным признаком повреждения уретры, особенно при сочетанной травме таза. Введение уретрального катетера вслепую в такой ситуации противопоказано: при частичном или полном разрыве уретры оно может сформировать ложный ход, усилить кровотечение и увеличить степень повреждения.
При нестабильной гемодинамике приоритетом является быстрое отведение мочи и непрерывный контроль диуреза как показателя перфузии органов. Поэтому сначала выполняют надлобковое дренирование мочевого пузыря — цистостомию, предпочтительно после быстрой оценки наполнения мочевого пузыря ультразвуком; затем, после стабилизации состояния, проводят ретроградную уретрографию. Исследование позволяет определить уровень повреждения, его протяжённость и наличие частичного либо полного разрыва, что необходимо для выбора дальнейшей урологической тактики.
| Клиническая ситуация или признак | Диагностическое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Кровь у наружного отверстия уретры | Высокое подозрение на травму уретры; отсутствие крови не исключает повреждение | Не выполнять слепую катетеризацию до визуализации уретры |
| Невозможность мочеиспускания, гематурия, гематома промежности | Дополнительные признаки повреждения уретры или мочевого пузыря | Оценить состояние таза и мочевого пузыря, обеспечить отведение мочи безопасным способом |
| Нестабильная гемодинамика, продолжающееся кровотечение | Состояние, при котором диагностическая процедура не должна задерживать неотложную помощь | Сначала цистостомия и реанимационные мероприятия, затем уточняющая диагностика |
| Ретроградная уретрография | Основной метод первичной визуализации подозреваемого разрыва уретры | После обеспечения жизненно важных функций; определяет уровень и полноту повреждения |
| Частичный разрыв уретры | Контраст частично проходит в мочевой пузырь, возможна экстравазация | Тактика определяется урологом по данным исследования и состоянию пациента |
| Полный разрыв уретры | Отсутствие поступления контраста в мочевой пузырь, выраженная экстравазация | Надлобковое отведение мочи с последующим планированием реконструктивного лечения |
Таким образом, цистостомия вначале является принципом damage control: она быстро устраняет задержку мочи и позволяет контролировать диурез без дополнительной травматизации уретры. Ретроградная уретрография выполняется после первичной стабилизации и не должна предшествовать обеспечению жизненно важных функций у пациента в шоке. Дальнейшее лечение зависит от уровня и степени разрыва, наличия повреждений таза и общего состояния ребёнка.