2) животе; выдоха
3) грудной клетке; вдоха
4) грудной клетке; выдоха
Верным является удержание руки на животе с ожиданием вдоха. Во время вдоха диафрагма опускается, а мышцы передней брюшной стенки в норме расслабляются и уступают движению брюшной стенки. Поэтому при активном, произвольном напряжении сопротивление пальпации уменьшается или исчезает. Сохранение плотного напряжения независимо от дыхательной фазы указывает на пассивную, рефлекторную защиту, связанную с раздражением париетальной брюшины.
Руку не отрывают от живота при перемещении точки исследования, поскольку непрерывный контакт позволяет сравнивать сопротивление тканей и уменьшает влияние повторного прикосновения на реакцию ребёнка. Активное напряжение может усиливаться из-за страха, ожидания боли, холодных рук или недостаточного контакта с пациентом; оно обычно ослабевает при отвлечении внимания и спокойном дыхании. Пассивное напряжение, или мышечная защита, сохраняется при попытке расслабления и является важным признаком воспаления или другого раздражения брюшины, включая перитонит.
| Критерий | Активное напряжение | Пассивное напряжение |
|---|---|---|
| Механизм | Произвольное сокращение мышц в ответ на страх, боль или ожидание пальпации | Непроизвольный рефлекторный спазм при раздражении париетальной брюшины |
| Изменение на вдохе | Обычно уменьшается, так как мышцы передней брюшной стенки расслабляются | Сохраняется; живот остаётся плотным и плохо участвует в дыхании |
| Реакция на отвлечение | Часто ослабевает при разговоре, игре или повторном спокойном обследовании | Как правило, не исчезает при отвлечении пациента |
| Реакция на постепенную пальпацию | Может уменьшаться после адаптации ребёнка к осмотру | Сохраняется и нередко сочетается с локальной болезненностью |
| Распределение | Чаще непостоянное, может быть диффузным и зависеть от участка прикосновения | Соответствует зоне воспалительного процесса, при распространении перитонита становится генерализованным |
| Диагностическое значение | Само по себе не доказывает наличие внутрибрюшной катастрофы | Рассматривается как важный признак перитонеального синдрома и требует оценки в совокупности с другими симптомами |
| Тактика обследования | Необходимы мягкая пальпация, тёплая рука и снижение тревоги ребёнка | Нельзя многократно или грубо провоцировать боль; требуется срочная клиническая оценка причины |
Оценка напряжения должна проводиться вместе с анализом локальной болезненности, симптомов раздражения брюшины, рвоты, задержки стула и газов, температуры и общего состояния ребёнка. У детей защитное напряжение нередко маскируется плачем и двигательным беспокойством, поэтому важны повторное наблюдение и пальпация в спокойной обстановке. Сохранение ригидности на вдохе повышает вероятность органического поражения органов брюшной полости. При подозрении на перитонит необходима неотложная консультация детского хирурга.