2) Вааля
3) исчезновения печёночной тупости (+)
4) Образцова
При перфорации полого органа в брюшную полость выходит воздух или газ, который формирует свободный пневмоперитонеум. В вертикальном положении больного газ поднимается к куполу диафрагмы и располагается над печенью; при перкуссии он изменяет обычный тупой звук над областью печени на тимпанический. Поэтому исчезновение печёночной тупости является классическим клиническим признаком перфорации, особенно язвенной перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки.
Признак не является абсолютно патогномоничным: свободный газ в брюшной полости может появляться также после лапаротомии, лапароскопии, эндоскопического вмешательства или при травме. Кроме того, при прикрытой перфорации, небольшом количестве газа, выраженном метеоризме, спаечном процессе или скоплении экссудата печёночная тупость может сохраняться. Диагноз оценивают в совокупности с внезапной кинжальной болью, напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины и данными визуализации.
Для подтверждения пневмоперитонеума выполняют обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении, где определяется серповидная полоска свободного газа под куполом диафрагмы. Наиболее чувствительным методом является компьютерная томография, позволяющая также установить вероятный источник перфорации и распространённость перитонита. Обнаружение свободного газа на фоне клиники острого живота требует срочной консультации детского хирурга и решения вопроса об экстренном оперативном лечении.
| Признак или метод | Основной механизм | Типичная диагностическая интерпретация |
|---|---|---|
| Исчезновение печёночной тупости | Свободный газ располагается между печенью и диафрагмой и заменяет участок физиологического притупления тимпаническим звуком | Классический признак пневмоперитонеума, наиболее характерный для перфорации полого органа |
| Свободный газ под диафрагмой на рентгенограмме | Скопление воздуха в верхних отделах брюшной полости при вертикальном положении | Объективное подтверждение пневмоперитонеума; требует поиска источника перфорации |
| Симптом Мерфи | Боль и рефлекторная задержка вдоха при пальпации правого подреберья | Более характерен для острого холецистита, а не для перфорации полого органа |
| Симптом Валя (Вааля) | Локальное вздутие и напряжение петли кишки с высоким тимпаническим звуком | Признак механической кишечной непроходимости |
| Симптом Образцова | Усиление боли в правой подвздошной области при подъёме выпрямленной правой ноги | Поддерживает диагноз острого аппендицита, особенно при тазовом или ретроцекальном расположении отростка |
| Компьютерная томография | Выявляет даже небольшие скопления свободного газа, жидкость, воспалительные изменения и место дефекта | Наиболее информативна при сомнительной клинической картине и отсутствии газа на обзорной рентгенографии |
| Ложное отсутствие признака | Прикрытие перфорации, малый объём газа, спайки, ожирение или преимущественно жидкостный перитонит | Не исключает перфорацию; решающее значение имеют клиника, лабораторные данные и визуализация |
Перфорация сопровождается химическим, а затем бактериальным перитонитом, поэтому состояние ребёнка может быстро ухудшаться. До операции необходимы прекращение приёма пищи и жидкости, венозный доступ, инфузионная терапия, обезболивание, декомпрессия желудка по показаниям и раннее введение антибиотиков широкого спектра. Отсутствие свободного газа на рентгенограмме не позволяет исключить перфорацию при убедительной клинической картине. Тактика определяется источником дефекта, давностью заболевания и распространённостью перитонита.