2) 5
3) 3
4) 4 (+)
Стандартная лапароскопическая холецистэктомия выполняется через четыре троакарных доступа, что обеспечивает оптимальную триангуляцию инструментов и устойчивую экспозицию желчного пузыря. Обычно камеру вводят через околопупочный порт, рабочий инструмент — через эпигастральный порт, а два дополнительных порта располагают в правом подреберье. Такая схема позволяет одновременно отвести дно желчного пузыря кверху, захватить его инфундибулярную часть и безопасно препарировать элементы треугольника Кало.
Основная цель четырехпортовой техники — получение критического вида безопасности: должны быть очищены жировая и соединительная ткани в области гепатоцистического треугольника, нижняя треть желчного пузыря отделена от ложа печени, а в желчный пузырь должны входить только два распознаваемых образования — пузырный проток и пузырная артерия. После этого их клипируют и пересекают. Четыре доступа повышают точность манипуляций и снижают риск повреждения общего желчного протока, особенно при выраженном воспалении, атипичном расположении или анатомических вариантах.
В детской хирургии размеры и положение троакаров адаптируют к возрасту, массе тела и объему брюшной полости; применяют преимущественно инструменты диаметром 3–5 мм. У отдельных пациентов возможна трехпортовая или однопортовая операция, однако они требуют большей технической координации и подходят при благоприятной анатомии. Поэтому четырехпортовая методика рассматривается как наиболее универсальный и безопасный стандарт лапароскопической холецистэктомии.
| Доступ | Типичное расположение | Основная функция | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Камера | Околопупочная область | Введение лапароскопа и визуальный контроль | Формирует основной оптический ориентир и обеспечивает обзор подпеченочного пространства |
| Рабочий порт | Эпигастральная область | Диссекция, коагуляция, клипирование и пересечение структур | Позволяет работать вдоль оси пузырного протока и артерии |
| Порт для захвата инфундибулярной части | Правое подреберье, обычно по среднеключичной линии | Тракция шейки желчного пузыря латерально и книзу | Раскрывает гепатоцистический треугольник и улучшает идентификацию анатомии |
| Порт для захвата дна | Правое подреберье, ближе к передней подмышечной линии | Отведение дна желчного пузыря кверху и кпереди | Натягивает стенку пузыря и облегчает отделение от ложа печени |
| Трехпортовая техника | Без отдельного дополнительного порта для одной из тракций | Выполнение операции при ограниченном числе инструментов | Допустима при неосложненном течении, но может ухудшать экспозицию и увеличивать зависимость от ассистента |
| Дополнительный порт или конверсия | Выбирается индивидуально | Улучшение контроля при воспалении, кровотечении или неясной анатомии | Безопасность важнее сохранения минимального числа доступов; при невозможности получить критический вид безопасности показана конверсия |
Использование четырех троакаров обеспечивает разделение функций между камерой, двумя тракционными и одним диссекционным доступом. Это особенно важно при остром холецистите, инфильтрации шейки пузыря и анатомических вариантах желчных путей. Диаметр и точные точки введения выбирают с учетом возраста ребенка и хирургической задачи, но принцип безопасной многопортовой экспозиции сохраняется. Следовательно, стандартным ответом является использование четырех троакаров.