2) состоявшееся носовое кровотечение (+)
3) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
4) самоампутация полипа желудка
Наиболее вероятна псевдогематемезис, то есть рвота проглоченной кровью при ранее произошедшем носовом кровотечении. Особенно часто такой механизм наблюдается при задней эпистаксисе: кровь стекает по задней стенке глотки, заглатывается, накапливается в желудке и затем вызывает однократную обильную рвоту. К моменту осмотра носовое кровотечение может уже прекратиться, поэтому отсутствие активного кровотечения из носа не исключает его как источник.
Отсутствие повреждений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при эзофагогастродуоденоскопии существенно снижает вероятность истинного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Обычная окраска стула также поддерживает эту трактовку: при однократном эпизоде и коротком времени от кровотечения до осмотра мелена может не сформироваться. Для подтверждения проводят повторный осмотр полости носа и носоглотки, уточняют эпизоды носовых кровотечений, наличие крови на коже и одежде, а при необходимости выполняют переднюю риноскопию или эндоскопическое исследование носоглотки.
Эрозивно-язвенный процесс в тощей кишке не визуализируется при стандартной эзофагогастродуоденоскопии, однако обычно сопровождается продвижением крови по кишечнику и появлением мелены либо продолжающимися признаками кровопотери. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сама по себе не является источником массивной гематемезиса, а самоампутация полипа желудка маловероятна при отсутствии дефекта слизистой или остаточного образования в желудке. Поэтому наиболее обоснованным ответом является состоявшееся носовое кровотечение.
| Источник крови | Механизм появления крови при рвоте | Ожидаемые диагностические признаки | Отличительные особенности |
|---|---|---|---|
| Носовое кровотечение, особенно заднее | Заглатывание крови, ее накопление в желудке и последующее раздражение слизистой | Отрицательное эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ; возможны кровянистые корки, следы крови в носоглотке | Кровотечение могло прекратиться до осмотра; наиболее вероятная причина при однократной гематемезис без мелены |
| Кровоточивость ротоглотки или десен | Проглатывание крови из полости рта и глотки | Кровоточивые участки слизистой, кровь на деснах, языке или задней стенке глотки | Устанавливается при тщательном осмотре ротовой полости и ротоглотки |
| Кровотечение из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки | Рвота кровью вследствие непосредственного поступления крови в просвет ЖКТ | Источник или стигмы недавнего кровотечения при эндоскопии: язва, эрозии, разрыв слизистой, варикозные вены | При отрицательной эзофагогастродуоденоскопии вероятность существенно уменьшается |
| Кровотечение из тощей кишки | Поступление крови в тонкую кишку с последующим продвижением по кишечнику | Мелена или другие признаки кишечного кровотечения; источник требует капсульной эндоскопии или энтероскопии | Не объясняет типичную однократную рвоту кровью при обычном стуле и отрицательной ЭГДС |
| Кровохарканье | Кровь из дыхательных путей откашливается, частично заглатывается и может быть затем извергнута | Кашель, примесь крови в мокроте, пенистая кровь, признаки поражения дыхательной системы | Важный дифференциальный диагноз; кровь чаще выделяется при кашле, а не при первичной тошноте |
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или полип желудка | Анатомическая особенность либо локальное образование; кровотечение возможно только при осложнении | Изменения должны быть выявлены при эндоскопии: дефект слизистой, язва, остатки или основание полипа | Изолированное наличие грыжи не объясняет кровавую рвоту, а отрицательная ЭГДС делает эти причины маловероятными |
При любом эпизоде кровавой рвоты необходимо оценить гемодинамику, уровень гемоглобина и динамику показателей общего анализа крови. Отсутствие мелены не исключает кровопотерю, но в сочетании с отрицательной ЭГДС направляет поиск в сторону носоглотки и дыхательных путей. Повторное или продолжающееся кровотечение требует совместного осмотра детским хирургом, оториноларингологом и эндоскопистом.