2) перекрут кисты яичника
3) тазовое расположение аппендицита
4) восходящая инфекция из половых путей (+)
Криптогенный, или первичный, перитонит развивается без перфорации полого органа, деструктивного аппендицита либо другого очевидного внутрибрюшного очага. У девочек одним из характерных путей инфицирования является восходящее распространение микроорганизмов из нижних отделов половых путей: через цервикальный канал, полость матки и маточные трубы инфекция достигает брюшины малого таза. Этому могут способствовать вульвовагинит, снижение местных защитных механизмов слизистых и анатомическое сообщение просвета маточных труб с брюшной полостью.
Воспалительный процесс первоначально может проявляться как сальпингит или пельвиоперитонит, а затем распространяться по брюшине. Клинически возможны острое начало, лихорадка, боль преимущественно в нижних отделах живота, рвота, мышечная защита и симптомы раздражения брюшины. Диагностически важным признаком первичного перитонита является отсутствие при визуализации или лапароскопии повреждённого полого органа и иного хирургического источника при наличии воспалительного либо гнойного экссудата; дополнительно исследуют посевы перитонеальной жидкости и отделяемого половых путей.
Апоплексия яичника и перекрут его кисты относятся к острым гинекологическим заболеваниям, но вызывают соответственно внутрибрюшное кровотечение или ишемию придатков, а не первичное бактериальное воспаление брюшины. Тазовое расположение воспалённого аппендикса приводит к вторичному перитониту, поскольку источник инфекции в этом случае установлен — деструктивно изменённый червеобразный отросток.
| Состояние | Ведущий механизм | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Криптогенный перитонит | Инфицирование брюшины без обнаруживаемого внутрибрюшного деструктивного очага; у девочек возможен восходящий генитальный путь | Лихорадка, перитонеальные симптомы, воспалительный экссудат, интактные аппендикс и полые органы |
| Пельвиоперитонит при восходящей инфекции | Распространение инфекции через матку и маточные трубы на брюшину малого таза | Боль внизу живота, патологические выделения, болезненность матки или придатков, признаки сальпингита |
| Тазовый аппендицит | Бактериальное воспаление и возможная перфорация червеобразного отростка | Надлобковая или правосторонняя боль, дизурия, тенезмы, воспалённый аппендикс при УЗИ или лапароскопии |
| Перекрут кисты яичника | Нарушение венозного и артериального кровотока с ишемией придатков | Внезапная односторонняя боль, рвота, увеличенный яичник, периферическое расположение фолликулов |
| Апоплексия яичника | Разрыв ткани или сосудов яичника с гемоперитонеумом | Связь с овуляцией, свободная кровь в брюшной полости, снижение гемоглобина, отсутствие гнойного экссудата |
| Перфорационный перитонит | Поступление содержимого полого органа в брюшную полость | Дефект органа, локальный источник инфекции, свободный газ или выраженные вторичные изменения |
| Микробиологическая верификация | Выявление возбудителя в перитонеальном экссудате и материале из половых путей | Совпадение выделенных микроорганизмов поддерживает гипотезу восходящего инфицирования |
Тактика должна предусматривать срочное исключение аппендицита, перфорации кишечника и острой патологии придатков. При неясной картине диагностическая лапароскопия позволяет осмотреть органы брюшной полости, получить материал для посева и выполнить санацию. Антибактериальную терапию начинают эмпирически с учётом вероятной полимикробной флоры, а после получения результатов исследования корректируют по чувствительности возбудителя. Осмотр детского гинеколога необходим для выявления и лечения первичного очага инфекции в половых путях.