2) выраженная асимметрия супраселлярной части, при неувеличенном турецком седле (+)
3) длинная хиазма
4) симметричность супраселлярной части, при резко расширенном турецком седле
Выраженная асимметрия супраселлярного компонента при нерасширенном турецком седле указывает на преобладание внутричерепного роста опухоли при относительно узком селлярном основании. В такой ситуации транссфеноидальный хирургический коридор не соответствует ширине и направлению распространения аденомы: доступ к латеральным отделам опухоли ограничен, а их удаление может потребовать тракции через узкое отверстие диафрагмы седла.
Транскраниальный доступ обеспечивает прямую визуализацию супраселлярной и параселлярной частей новообразования, зрительных нервов, хиазмы, передних мозговых и внутренних сонных артерий. Это особенно важно при эксцентричном распространении аденомы за пределы турецкого седла, наличии выраженной латеральной экспансии, гантелеобразной конфигурации или плотного прилежания опухоли к магистральным сосудам. Современные обзоры относят сложные асимметричные гигантские аденомы с широким внутричерепным распространением к сохраняющимся показаниям для транскраниальной либо комбинированной операции.
При симметричном супраселлярном росте и расширенном турецком седле опухоль обычно располагается вдоль естественной оси эндоназального транссфеноидального доступа и после удаления селлярной части постепенно смещается книзу. Поэтому эндоскопическая эндоназальная операция остается предпочтительной для большинства аденом гипофиза, тогда как транскраниальное вмешательство выбирают индивидуально при анатомически недоступных из нижнего коридора отделах опухоли.
| Анатомо-топографический признак | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|
| Выраженно асимметричный супраселлярный компонент при неувеличенном седле | Транскраниальный | Узкий селлярный коридор не обеспечивает безопасного доступа к эксцентрично расположенной внутричерепной части |
| Симметричный супраселлярный рост при расширенном турецком седле | Транссфеноидальный | Опухоль располагается по оси эндоназального доступа и обычно смещается книзу после внутренней декомпрессии |
| Значительное латеральное распространение за внутреннюю сонную артерию | Транскраниальный или комбинированный | Прямой внутричерепной обзор снижает риск слепой диссекции около сосудисто-нервных структур |
| Выраженное распространение в переднюю или среднюю черепную ямку | Транскраниальный | Позволяет контролировать границы опухоли, мозговую ткань и магистральные сосуды сверху |
| Преимущественно интра- и супраселлярная аденома без сложной латеральной экспансии | Эндоскопический транссфеноидальный | Обеспечивает минимально травматичный прямой доступ без ретракции головного мозга |
| Многодольчатая или гантелеобразная опухоль с узкой перетяжкой | Транскраниальный либо этапный комбинированный | Супраселлярная доля может не опускаться в седло после транссфеноидальной декомпрессии |
| Охват артерий, плотное врастание в нейроваскулярные структуры | Индивидуально: транскраниальный, комбинированный или неполная резекция | Приоритетом является сохранение сосудов, зрительных путей и гипоталамических структур |
Выбор хирургического доступа определяется не только размером аденомы, но прежде всего направлением ее роста, формой, отношением к диафрагме седла, зрительным путям и сосудам виллизиева круга. Основным методом предоперационной оценки служит МРТ с контрастированием, дополненная КТ костных структур и сосудистой визуализацией по показаниям. При сложной конфигурации опухоли возможно сочетание эндоназального и транскраниального этапов либо выполнение максимально безопасной неполной резекции с последующей лучевой или медикаментозной терапией. Стремление к радикальности не должно повышать риск повреждения зрительного анализатора, гипоталамуса и магистральных артерий.