2) экстирпацию матки с придатками
3) удаление придатков на стороне поражения с резекцией большого сальника (+)
4) энуклеорезекцию опухоли
При злокачественных опухолях яичника у детей основным принципом является радикальное удаление опухоли в пределах поражённого яичника при максимально возможном сохранении репродуктивного потенциала. Поэтому выполняют удаление придатков на стороне поражения (одностороннюю сальпингоовариэктомию), стараясь не нарушить капсулу опухоли и не допустить диссеминации опухолевых клеток в брюшную полость.
Резекция большого сальника является важной частью хирургического стадирования, поскольку он часто становится зоной имплантационных метастазов, в том числе макроскопически не выявляемых. Операцию обычно дополняют цитологическим исследованием перитонеальных смывов, осмотром брюшины и при необходимости биопсией подозрительных участков. Объём последующего лечения определяется гистологическим типом опухоли, стадией по FIGO и наличием факторов риска; при многих герминогенных и некоторых других опухолях требуется химиотерапия.
Клиновидная резекция и энуклеорезекция не обеспечивают необходимой онкологической радикальности, поскольку могут оставить микроскопические опухолевые очаги и повышают риск разрыва капсулы. Экстирпация матки с обоими придатками у ребёнка не является стандартом при одностороннем поражении и рассматривается только при распространённом процессе, вовлечении матки или двустороннем поражении, когда органосохраняющая тактика невозможна.
| Клиническая ситуация или метод | Онкологическая тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Односторонняя злокачественная опухоль яичника | Удаление придатков на стороне поражения с резекцией или удалением большого сальника | Позволяет удалить первичный очаг и выполнить хирургическое стадирование, сохранив матку и контралатеральный яичник |
| Интактная капсула опухоли | Удаление образования единым блоком без вскрытия капсулы | Снижает риск интраперитонеального распространения опухолевых клеток и учитывается при определении стадии |
| Разрыв капсулы или опухолевая контаминация брюшной полости | Тщательная ревизия брюшины, перитонеальные смывы и индивидуальная оценка необходимости адъювантной терапии | Такие признаки повышают риск диссеминации и влияют на послеоперационное лечение |
| Клиновидная резекция или энуклеорезекция | Не применяются как самостоятельное лечение злокачественной опухоли | Недостаточны для удаления инфильтративного и микроскопического опухолевого компонента |
| Поражение матки, обоих яичников или массивная внутрибрюшная диссеминация | Расширение объёма операции по строгим показаниям | Радикальность соотносится с распространённостью процесса, но у детей по возможности сохраняют гормональную и репродуктивную функцию |
| Гистологически подтверждённая злокачественная опухоль | Определение морфологического типа, стадии FIGO и показаний к химиотерапии | Одного хирургического лечения часто недостаточно, особенно при герминогенных опухолях и распространённых формах |
| Подозрительные участки брюшины или сальника | Биопсия или удаление с последующим морфологическим исследованием | Выявление имплантационных метастазов уточняет стадию и прогноз заболевания |
Таким образом, удаление поражённых придатков с оценкой и резекцией большого сальника сочетает лечебную и стадирующую цели. Сохранение матки и здорового яичника является предпочтительным при одностороннем процессе и отсутствии их опухолевого поражения. Окончательный объём лечения определяют после морфологической верификации, хирургической стадии и оценки онкомаркеров, включая альфа-фетопротеин и β-ХГЧ при подозрении на герминогенную опухоль. Ведение ребёнка должно осуществляться мультидисциплинарной командой детских хирургов, онкологов, химиотерапевтов и специалистов по репродуктивному здоровью.