2) лимфатическую систему
3) кровяное русло (+)
4) раневой дефект передней брюшной стенки
При первичном перитоните воспаление брюшины развивается без перфорации полого органа, несостоятельности кишечного шва или другого очевидного внутрибрюшного источника инфекции. Для детского возраста классическим механизмом считается гематогенная диссеминация: микроорганизмы из отдалённого очага проникают в системный кровоток, а затем оседают на серозной оболочке брюшной полости.
Первичный перитонит может возникать на фоне бактериемии, инфекции дыхательных путей, нефротического синдрома, иммунодефицита или тяжёлого системного заболевания. В перитонеальной жидкости чаще обнаруживается один возбудитель, в частности стрептококки, тогда как при вторичном перитоните, связанном с повреждением желудочно-кишечного тракта, микрофлора нередко имеет полимикробный характер. Помимо гематогенного пути, описаны лимфогенное распространение, транслокация кишечной флоры и восходящее инфицирование через половые пути у девочек, однако они не являются основным механизмом, подразумеваемым в данном задании.
Клинически заболевание проявляется лихорадкой, диффузной болью в животе, рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины. Решающее диагностическое значение имеет отсутствие перфорации или другого хирургического источника по данным визуализации и интраоперационной ревизии; посевы крови и перитонеального экссудата позволяют подтвердить бактериемию и определить возбудителя.
| Критерий | Первичный перитонит | Вторичный перитонит |
|---|---|---|
| Источник инфекции | Отдалённый инфекционный очаг или бактериемия; явного внутрибрюшного источника нет | Перфорация, некроз, травма или несостоятельность стенки полого органа |
| Основной путь инфицирования | Преимущественно гематогенный | Непосредственное поступление содержимого органа в брюшную полость |
| Микробиологическая характеристика | Чаще моноинфекция, нередко стрептококковой этиологии | Часто полимикробная флора с участием аэробов и анаэробов |
| Данные визуализации | Свободная жидкость без признаков перфорации или локального деструктивного очага | Может выявляться свободный газ, абсцесс, воспалённый или перфорированный орган |
| Факторы риска | Бактериемия, нефротический синдром, иммунодефицит, системная инфекция | Аппендицит, кишечная непроходимость, некроз кишки, травма, послеоперационные осложнения |
| Принцип лечения | Немедленная системная антибактериальная терапия с коррекцией основного заболевания | Антибиотики и обязательный контроль внутрибрюшного источника хирургическим или интервенционным методом |
Разграничение первичного и вторичного перитонита определяет лечебную тактику. До исключения перфорации ребёнок должен наблюдаться детским хирургом, поскольку клиническая картина обеих форм может быть сходной. При подтверждённом первичном процессе основу лечения составляет ранняя эмпирическая антибактериальная терапия с последующей коррекцией по результатам посевов. Отсутствие положительной динамики требует повторного поиска скрытого внутрибрюшного источника инфекции.