2) кристаллоидных растворов в объеме физпотребности (+)
3) растворов для парентерального питания в объеме 50% от возрастной нормы
4) растворов для парентерального питания в объеме возрастной нормы
После неосложнённой лапароскопической холецистэктомии основная задача инфузионной терапии заключается в кратковременном обеспечении базовой потребности ребёнка в воде и электролитах до восстановления самостоятельного питья. Для этого применяют преимущественно изотонические кристаллоидные растворы, предпочтительно сбалансированные, в объёме расчётной физиологической потребности с последующей коррекцией по клиническому состоянию, диурезу, электролитам и фактическому объёму энтерального поступления жидкости. У детей поддерживающую потребность обычно рассчитывают по массе тела, например по формуле Холлидея–Сегара.
Кристаллоиды восполняют внеклеточную жидкость, поддерживают эффективный циркулирующий объём и обеспечивают поступление основных электролитов. После операции возможна неосмотическая секреция антидиуретического гормона, вызванная болью, стрессом, тошнотой и анестезией, поэтому предпочтительны изотонические растворы: они уменьшают риск госпитальной гипонатриемии по сравнению с гипотоническими средами. При снижении диуреза, сердечной или почечной недостаточности объём может временно ограничиваться, однако это индивидуальная коррекция, а не основание для рутинного назначения коллоидов или парентерального питания.
Лапароскопическая операция обычно сопровождается небольшой кровопотерей и минимальной хирургической травмой, поэтому показаний к введению коллоидов в фиксированном большом объёме нет. Парентеральное питание также не требуется, поскольку функция желудочно-кишечного тракта не выключается и после пробуждения рекомендуется раннее возобновление питья и питания по переносимости. При благоприятном течении ребёнок способен принимать жидкость и лёгкую пищу уже в первые часы, после чего внутривенную инфузию сокращают или прекращают.
| Инфузионный подход | Основное назначение | Применение после неосложнённой операции |
|---|---|---|
| Изотонические сбалансированные кристаллоиды | Поддержание водно-электролитного баланса и внеклеточного объёма | Предпочтительный вариант до восстановления достаточного питья |
| Поддерживающий объём | Компенсация физиологических потерь с мочой, дыханием и через кожу | Рассчитывается по массе тела и уменьшается с учётом энтерального поступления |
| Дополнительное возмещение потерь | Компенсация рвоты, дренажных потерь, кровопотери или дефицита жидкости | Назначается сверх поддерживающей потребности только при наличии документированных потерь |
| Болюсная инфузия кристаллоидов | Лечение гиповолемии и нарушенной перфузии | Показана при тахикардии, гипотензии, замедленном капиллярном наполнении и олигурии, а не рутинно |
| Коллоидные растворы | Кратковременное увеличение внутрисосудистого объёма в отдельных клинических ситуациях | Не назначаются в фиксированном объёме при стабильной гемодинамике и малой кровопотере |
| Парентеральное питание | Обеспечение энергетических и пластических потребностей при невозможности энтерального питания | Не требуется после стандартной холецистэктомии при сохранной функции кишечника |
| Контроль эффективности и безопасности | Предупреждение гипогидратации, перегрузки жидкостью и электролитных нарушений | Оценивают диурез, массу тела, гемодинамику, отёки, натрий, калий и глюкозу крови |
Таким образом, правильным является назначение кристаллоидных растворов в объёме физиологической потребности, поскольку после неосложнённой лапароскопической холецистэктомии необходимо преимущественно поддержание, а не интенсивное восполнение объёма. Скорость инфузии должна регулярно пересматриваться с учётом диуреза, послеоперационных потерь и количества выпитой жидкости. Предпочтение отдают изотоническим растворам, снижающим риск дилюционной гипонатриемии. Раннее восстановление энтерального приёма позволяет быстро отказаться от внутривенной поддержки и уменьшает риск перегрузки жидкостью.