2) инфильтрацию брюшины с серозным выпотом
3) отек брюшины с серозным выпотом
4) гнойный экссудат с фибринозными наложениями (+)
Гнойный перитонит при ревизии брюшной полости распознают прежде всего по наличию мутного гнойного экссудата, содержащего большое количество нейтрофилов, бактерий, клеточного детрита и белковых масс. Фибринозные наложения образуются вследствие выхода фибриногена из сосудистого русла и его превращения в фибрин под влиянием воспалительных медиаторов. Они покрывают петли кишечника и листки брюшины, способствуют склеиванию органов и формированию воспалительных спаек.
Гиперемия, отёк и инфильтрация брюшины отражают выраженность воспалительной реакции, но не являются специфическими признаками именно гнойного процесса: они могут наблюдаться и при раннем серозном перитоните, химическом раздражении брюшины или локальном воспалении. Определяющим интраоперационным критерием служит характер экссудата — его гнойный вид и наличие фибриновых плёнок или наложений. Чем больше распространённость гноя и фибрина по брюшной полости, тем выше вероятность диффузного перитонита и системной воспалительной реакции.
Сочетание гнойного экссудата с фибринозными наложениями указывает на бактериальное воспаление с повреждением мезотелия и повышением сосудистой проницаемости. При этом оценивают не только внешний вид содержимого, но и его распространение, состояние кишечника, наличие межпетельных абсцессов, перфорации или другой причины инфицирования. Эти данные определяют объём санации брюшной полости, необходимость устранения источника инфекции и последующую антибактериальную и интенсивную терапию.
| Интраоперационная картина | Характер экссудата и брюшины | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Серозный перитонит | Прозрачный или слегка мутный серозный выпот, умеренная гиперемия и отёк | Ранняя или менее выраженная воспалительная реакция; признаков гнойного расплавления нет |
| Серозно-фибринозный процесс | Серозный экссудат с тонкими фибриновыми нитями и плёнками | Более интенсивное воспаление; возможен переход к бактериальному гнойному перитониту |
| Гнойно-фибринозный перитонит | Мутный желтовато-зелёный гнойный экссудат, плотные фибринозные наложения на брюшине и кишечных петлях | Прямой макроскопический признак гнойного бактериального перитонита |
| Местный гнойный перитонит | Гной ограничен одной анатомической областью или межпетельным пространством | Соответствует локальному воспалительному инфильтрату или внутрибрюшному абсцессу |
| Распространённый гнойный перитонит | Гной и фибрин обнаруживаются в нескольких отделах или по всей брюшной полости | Указывает на высокий риск сепсиса, кишечного пареза и полиорганной дисфункции |
| Каловый перитонит | Кишечное содержимое с неприятным запахом, примесью каловых масс, выраженной контаминацией | Обычно связан с перфорацией полого органа и требует немедленного устранения источника загрязнения |
Фибринозные наложения не только подтверждают интенсивность воспаления, но и создают условия для образования спаек и осумкования инфекции. При гнойном перитоните обязательны поиск и устранение первичного очага, удаление гноя и некротизированных тканей, промывание или санация брюшной полости по показаниям. В послеоперационном периоде необходимы контроль гемодинамики, функции кишечника, признаков сепсиса и эффективности антибактериальной терапии. Таким образом, правильный ответ основан на специфической макроскопической картине инфицированного экссудата, а не на отдельных неспецифических признаках воспаления брюшины.