2) массивное желудочное кровотечение
3) задержку стула (в том числе на фоне очистительных процедур – клизма, свеча) (+)
4) дисфагию и цианоз при попытке начала энтерального кормления
Некротизирующий энтероколит (НЭК) начинается с воспалительно-ишемического поражения кишечной стенки, отёка слизистой и нарушения моторики. Поэтому ранним проявлением со стороны желудочно-кишечного тракта может быть задержка отхождения мекония или стула, сохраняющаяся даже после стимуляции дефекации клизмой или суппозиторием. Такой признак отражает формирование динамической кишечной непроходимости вследствие пареза кишечника и дискоординации перистальтики; по мере прогрессирования присоединяются вздутие живота, увеличение желудочного остатка, непереносимость кормления, желчная рвота и патологическая примесь крови в стуле.
Задержка стула не является самостоятельным патогномоничным критерием НЭК, поскольку возможна также при болезни Гиршпрунга, мекониальном илеусе, сепсисе и функциональном парезе кишечника. Диагноз устанавливают по совокупности клинических, лабораторных и рентгенологических данных, включая нарастающее вздутие и болезненность живота, ослабление кишечных шумов, метаболический ацидоз, тромбоцитопению, пневматоз кишечной стенки и газ в системе воротной вены. Выраженный холестаз не относится к типичным начальным кишечным проявлениям, массивное желудочное кровотечение для НЭК нехарактерно, а дисфагия с цианозом указывает прежде всего на нарушение глотания или дыхания, а не на некротическое поражение кишечника.
| Стадия по модифицированной классификации Bell | Основные клинические признаки | Рентгенологические и лабораторные признаки |
|---|---|---|
| IA — подозреваемый НЭК | Непереносимость энтерального питания, задержка стула, вздутие живота, увеличение желудочного остатка, рвота, вялость кишечной моторики | Неспецифическое расширение кишечных петель, возможны признаки илеуса; лабораторные изменения минимальны или отсутствуют |
| IB — подозреваемый НЭК с кровью в стуле | Примесь видимой крови в кале при сохраняющихся признаках кишечного пареза | Рентгенологическая картина обычно неспецифична; требуется динамическое наблюдение |
| IIA — подтверждённый НЭК, лёгкое течение | Усиление вздутия, болезненность живота, снижение или отсутствие кишечных шумов, ухудшение переносимости питания | Пневматоз кишечной стенки; возможны метаболический ацидоз и умеренная тромбоцитопения |
| IIB — подтверждённый НЭК, среднетяжёлое течение | Выраженная болезненность, признаки воспаления брюшной стенки, ухудшение общего состояния | Газ в системе воротной вены, асцит, нарастающий ацидоз, тромбоцитопения, нарушения коагуляции |
| IIIA — тяжёлый НЭК без явной перфорации | Шок, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, выраженный парез кишечника | Тяжёлый метаболический ацидоз, олигурия, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание; признаки перитонита |
| IIIB — тяжёлый НЭК с перфорацией | Разлитой перитонит, резкое ухудшение гемодинамики, напряжение и болезненность живота | Пневмоперитонеум — ключевой признак перфорации кишечника и показание к срочной хирургической оценке |
При подозрении на НЭК энтеральное кормление временно прекращают, устанавливают желудочный зонд для декомпрессии и начинают инфузионную и антибактериальную терапию по показаниям. Необходимы серийные осмотры, контроль общего анализа крови, кислотно-основного состояния, тромбоцитов и повторная визуализация кишечника. У недоношенного ребёнка задержка стула в сочетании со вздутием и непереносимостью питания требует исключения НЭК, даже если первоначальные рентгенологические изменения ещё отсутствуют. При признаках перфорации, перитонита или прогрессирующей органной недостаточности показана срочная консультация детского хирурга.