2) синегнойная палочку
3) клебсиеллу
4) протей
Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) является ведущим возбудителем острого гематогенного остеомиелита у детей. Инфекция развивается при заносе бактерий с током крови в костную ткань, преимущественно в метафизы длинных трубчатых костей, где имеются особенности кровотока и широкая сеть сосудистых петель. Выраженная адгезивность, продукция коагулазы и ферментов, способность формировать абсцессы и биоплёнки обусловливают высокую инвазивность стафилококка и склонность к гнойно-некротическому поражению кости.
Клинически заболевание обычно начинается остро: повышается температура, появляется локальная боль, болезненность и отёк в проекции поражённой кости, ребёнок ограничивает движения или отказывается ходить. В анализах крови характерны повышение С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов; лейкоцитоз может отсутствовать, особенно на раннем этапе. Наиболее информативным методом ранней визуализации является МРТ, тогда как рентгенография в первые дни болезни нередко не выявляет изменений.
Подтверждение этиологии основано на посеве крови и, при необходимости, материала из костного очага или сустава. Отрицательный результат посева крови не исключает остеомиелит, поскольку бактериемия может быть кратковременной. До получения результатов микробиологического исследования эмпирическую терапию обычно направляют прежде всего против S. aureus, включая метициллинрезистентные штаммы при наличии эпидемиологических факторов риска; затем лечение корректируют с учётом антибиотикограммы и клинического ответа.
| Возбудитель или группа | Типичный возраст или клинический контекст | Особенности, помогающие в дифференциальной оценке |
|---|---|---|
| Staphylococcus aureus | Любой детский возраст; наиболее частый вариант | Острое начало, высокая лихорадка, выраженная локальная боль, гнойные очаги, возможны абсцесс и септический артрит |
| Метициллинчувствительный или метициллинрезистентный S. aureus | MRSA чаще предполагают при недавней госпитализации, рецидивирующих кожных инфекциях, контакте с носителем или высокой региональной распространённости | Необходим выбор антибиотика с учётом локальной резистентности и результатов посева; при осложнениях возможна хирургическая санация |
| Streptococcus agalactiae, энтеробактерии | Преимущественно новорождённые и дети раннего возраста, особенно при перинатальных факторах риска | Возможны бактериемия, множественные очаги и сочетание с инфекцией мягких тканей или суставов |
| Kingella kingae | Чаще дети от 6 месяцев до 4 лет, нередко после инфекции ротоглотки | Подострое течение, умеренная лихорадка и небольшое повышение воспалительных маркеров; посевы крови часто отрицательны, информативна ПЦР |
| Pseudomonas aeruginosa | Прокалывающая травма стопы, особенно через обувь; иммунодефицит или госпитальная инфекция | Не является типичным возбудителем спонтанного гематогенного остеомиелита; требует учёта особой эпидемиологической ситуации |
| Klebsiella, Proteus и другие грамотрицательные бактерии | Новорождённые, дети с иммунодефицитом, тяжёлой сопутствующей патологией или урологическим источником инфекции | Возможны госпитальное происхождение и полирезистентность; антибактериальная схема определяется по чувствительности |
| Salmonella spp. | Дети с серповидноклеточной анемией, реже — с другими состояниями, сопровождающимися функциональной аспленией | При соответствующем фоне следует рассматривать как значимую альтернативу стафилококковой этиологии |
Таким образом, стафилококковая этиология должна рассматриваться первой при типичной клинической картине острого гематогенного поражения кости. Раннее выполнение МРТ и получение посевов повышают вероятность подтверждения диагноза и позволяют избежать необоснованно длительной терапии. При формировании поднадкостничного или внутрикостного абсцесса одних антибиотиков может быть недостаточно, поэтому требуется оценка показаний к хирургическому дренированию. Прогноз существенно улучшается при раннем начале лечения до развития деструкции кости и септических осложнений.