2) перевязку сосудисто-нервного пучка
3) иссечение свища и ушивание отверстия на коже
4) выделение свища до боковой стенки глотки (+)
Боковые свищи шеи являются врождёнными аномалиями жаберного аппарата, чаще всего связанными со второй жаберной дугой. Их наружное отверстие обычно располагается по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а ход направляется вверх, к глотке; при полном свище внутреннее отверстие открывается преимущественно в области тонзиллярной ямки. Поэтому принципиально важно не ограничиваться иссечением кожного отверстия, а проследить и удалить весь свищевой ход до боковой стенки глотки с обработкой его внутреннего конца.
Такой объём операции предотвращает сохранение эпителиальной выстилки свища и последующее рецидивирование воспаления или отделяемого. Перевязка сосудисто-нервного пучка не входит в стандарт вмешательства и может привести к тяжёлым сосудистым и неврологическим осложнениям; сосудисто-нервные структуры необходимо идентифицировать и сохранить. Резекция подъязычной кости характерна для операции Систранка при кисте и свище щитоязычного протока, которые располагаются по средней линии, а не для боковых жаберных свищей.
| Образование | Типичная локализация и ход | Основной диагностический или хирургический признак |
|---|---|---|
| Полный свищ второй жаберной дуги | Наружное отверстие у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; ход направляется к глотке, внутреннее отверстие — в тонзиллярную ямку | Необходимо полное выделение хода до глотки и ликвидация внутреннего отверстия |
| Наружный синус жаберного происхождения | Имеет только наружное отверстие, внутреннего сообщения с глоткой нет или оно не сформировано | Иссекают весь эпителиальный тяж; простое удаление кожного отверстия часто приводит к рецидиву |
| Киста второй жаберной щели | Боковая поверхность шеи, обычно в области переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы или под углом нижней челюсти | Отсутствие наружного отверстия; лечение — удаление кисты вместе с возможным свищевым ходом |
| Аномалия первой жаберной щели | Околоушная область, наружный слуховой проход, угол нижней челюсти | При операции требуется учитывать возможное отношение хода к лицевому нерву |
| Аномалии третьей–четвёртой жаберных щелей | Ход может быть связан с грушевидным синусом и глубокими отделами шеи | Характерны рецидивирующие воспалительные процессы щитовидной железы или глубоких пространств шеи; важна эндоскопическая верификация внутреннего отверстия |
| Киста или свищ щитоязычного протока | Срединная линия шеи, связь с подъязычной костью и основанием языка | Показана операция Систранка с удалением центральной части подъязычной кости; это не стандарт лечения бокового жаберного свища |
| Лимфатическая мальформация | Мягкое многокамерное образование, часто в заднем треугольнике шеи, без типичного эпителиального свищевого хода | Диагноз уточняют ультразвуком и МРТ; тактика включает склеротерапию или хирургическое удаление, а не иссечение свища до глотки |
Перед операцией ход свища уточняют с помощью ультразвукового исследования, фистулографии, КТ или МРТ; при подозрении на внутреннее отверстие может потребоваться фарингоскопия. Анатомические взаимоотношения с общей и внутренней сонными артериями, яремной веной и черепными нервами определяют необходимость их тщательной диссекции и сохранения. Таким образом, выделение свища до боковой стенки глотки является ключевым этапом радикального лечения бокового свища шеи.