2) заместительная
3) тиреостатическая (+)
4) противовоспалительная
Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором антитела к рецептору тиреотропного гормона стимулируют щитовидную железу. Это приводит к диффузной гиперплазии тиреоцитов и избыточному синтезу тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Типичные лабораторные признаки — подавленный уровень ТТГ, повышение свободных Т4 и/или Т3, а также выявление антител к рецептору ТТГ.
Тиреостатическая терапия является патогенетической, поскольку непосредственно подавляет ключевое звено заболевания — синтез избыточного количества гормонов щитовидной железы. Основным препаратом у детей обычно служит тиамазол: он блокирует тиреопероксидазу, нарушает окисление йодида, его включение в тиреоглобулин и последующее сопряжение йодированных тирозинов. Клиническое улучшение развивается постепенно, поскольку уже синтезированные и депонированные гормоны продолжают высвобождаться; оценку эффекта проводят по динамике свободного Т4 и Т3, а не только ТТГ.
Бета-адреноблокаторы могут временно уменьшать тахикардию, тремор и тревожность, но относятся преимущественно к симптоматической терапии. Заместительное лечение показано при дефиците гормонов, противовоспалительные и противосудорожные средства не устраняют гиперпродукцию тиреоидных гормонов. В детском возрасте при назначении тиреостатиков необходимы контроль функции щитовидной железы и предупреждение о редких, но серьезных осложнениях — агранулоцитозе и лекарственном поражении печени.
| Направление терапии | Основная цель | Примеры | Роль при диффузном токсическом зобе |
|---|---|---|---|
| Тиреостатическая | Подавление синтеза Т4 и Т3 в щитовидной железе | Тиамазол; пропилтиоурацил — в специальных ситуациях | Базисная патогенетическая терапия, особенно на начальном этапе лечения |
| Симптоматическая адреноблокирующая | Уменьшение адренергических проявлений тиреотоксикоза | Пропранолол и другие β-адреноблокаторы | Дополнительная терапия тахикардии, тремора, повышенной возбудимости; не подавляет аутоиммунный процесс |
| Радиойодтерапия | Разрушение гиперфункционирующей ткани радиоактивным йодом-131 | 131I | Радикальный метод у отдельных детей и подростков по строгим показаниям |
| Хирургическая | Удаление большей части или всей щитовидной железы | Тиреоидэктомия | Рассматривается при крупном зобе, компрессии органов шеи, подозрении на опухоль или непереносимости тиреостатиков |
| Заместительная | Компенсация недостатка тиреоидных гормонов | Левотироксин | Показана при гипотиреозе, в том числе после радикального лечения, но не является лечением активного тиреотоксикоза |
| Противовоспалительная или иммуносупрессивная | Снижение воспалительной активности при отдельных аутоиммунных осложнениях | Глюкокортикостероиды — по специальным показаниям | Не заменяет тиреостатическую терапию при неосложненном диффузном токсическом зобе |
Эффективность лечения оценивают по достижению эутиреоза, то есть нормализации концентраций свободных Т4 и Т3 и последующему восстановлению регуляции по оси гипоталамус–гипофиз–щитовидная железа. Уровень ТТГ может оставаться сниженным дольше других показателей, поэтому ранняя коррекция дозы только по ТТГ способна привести к передозированию. При лихорадке, боли в горле или выраженной слабости на фоне тиамазола требуется срочное исследование общего анализа крови для исключения агранулоцитоза. Таким образом, именно тиреостатическая терапия воздействует на гормональный патогенетический механизм болезни.