2) варикозное расширение вен пищевода 2 степени, портальную васкулопатию желудка, явления гиперспленизма
3) варикозное расширение вен пищевода 2 и более степени, состоявшееся пищеводно-желудочное кровотечение (+)
4) спленомегалию, вторичный гиперспленизм, геморрагический гастрит
Портальная гипертензия приводит к формированию портосистемных коллатералей, наиболее клинически значимыми из которых являются варикозно расширенные вены пищевода и желудка. При увеличении их диаметра и напряжения возрастает риск разрыва сосудистой стенки; эндоскопически варикозные вены II степени и более рассматриваются как значимый фактор геморрагических осложнений. Перенесённое пищеводно-желудочное кровотечение свидетельствует о декомпенсации заболевания и высоком риске рецидива, поэтому сочетание варикозных вен высокой степени с состоявшимся кровотечением является неотложным показанием к активной коррекции портальной гипертензии.
В острой ситуации первоочередными являются стабилизация гемодинамики, коррекция анемии и коагулопатии, применение вазоактивных препаратов и эндоскопический гемостаз, прежде всего лигирование варикозных вен. При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении, не контролируемом эндоскопическими методами, показано срочное портосистемное шунтирование или другое хирургическое вмешательство с учётом анатомии портального русла и функции печени. Изолированные спленомегалия, тромбоцитопения, гиперспленизм или портальная гастропатия характеризуют портальную гипертензию, но сами по себе обычно требуют плановой, а не неотложной коррекции.
| Клинический или эндоскопический признак | Диагностическое значение | Тактика и срочность |
|---|---|---|
| Варикозные вены пищевода I степени без кровотечения | Начальные коллатерали с относительно меньшим риском разрыва | Наблюдение, лечение причины портальной гипертензии, профилактическая оценка риска |
| Варикозные вены пищевода II степени и более | Выраженное расширение и выбухание вен; повышенная вероятность кровотечения | Активная профилактика кровотечения и решение вопроса о хирургической коррекции при неблагоприятной клинической ситуации |
| Состоявшееся пищеводно-желудочное кровотечение | Доказательство разрыва портосистемных коллатералей и высокого риска рецидива | Неотложный гемостаз; при неэффективности или рецидиве эндоскопии — срочная декомпрессия портальной системы |
| Портальная гипертензивная гастропатия или геморрагический гастрит без массивного кровотечения | Следствие застойных изменений слизистой желудка | Медикаментозное лечение и наблюдение; изолированно обычно не является экстренным показанием к операции |
| Спленомегалия | Признак длительно существующей портальной гипертензии | Не определяет срочность хирургической коррекции без кровотечения или других осложнений |
| Вторичный гиперспленизм и тромбоцитопения | Гиперфункция увеличенной селезёнки с цитопениями периферической крови | Обычно плановая тактика после уточнения причины и оценки риска кровотечения |
| Рецидив кровотечения после эндоскопического лечения | Признак неэффективности локального гемостаза и сохраняющегося высокого портального давления | Показание к срочному портосистемному шунтированию или иной хирургической декомпрессии |
Таким образом, решающим критерием неотложности является не только наличие варикозных вен, но и факт геморрагического осложнения. Степень варикозного расширения II и более отражает высокий риск повторного разрыва сосудов. Выбор метода коррекции у ребёнка зависит от причины портальной гипертензии, проходимости воротной и селезёночной вен, функции печени и эффективности эндоскопического гемостаза. После остановки кровотечения требуется профилактика рецидива и динамическое эндоскопическое наблюдение.