2) Келера 2 (+)
3) Шейермана-Мау
4) Кальве
Правильный ответ — болезнь Келера II, или болезнь Фрейберга. Это остеохондропатия эпифиза головки преимущественно II плюсневой кости. В основе лежат повторная микротравматизация переднего отдела стопы и нарушение субхондрального кровоснабжения, приводящие к асептическому остеонекрозу, уплощению и последующей деформации эпифиза. Заболевание чаще наблюдается у подростков, особенно у девочек, и проявляется метатарзалгией, припухлостью в области плюснефалангового сустава и усилением боли при ходьбе или нагрузке.
На ранних рентгенограммах могут выявляться уплотнение и уплощение головки плюсневой кости, расширение суставной щели, позднее — субхондральный перелом, фрагментация, коллапс эпифиза и вторичный деформирующий артроз. При нормальной рентгенологической картине, но сохраняющихся симптомах информативна МРТ, позволяющая обнаружить отёк костного мозга и ранние субхондральные изменения. Стадийность процесса может оцениваться по классификации Smillie, включающей последовательное прогрессирование от субхондрального повреждения до выраженной деформации и артроза.
Остальные заболевания относятся к поражениям других анатомических зон. При болезни Осгуда—Шляттера страдает апофиз бугристости большеберцовой кости вследствие тракционного перенапряжения; при болезни Шейермана—Мау — апофизарные зоны и замыкательные пластинки тел позвонков; при болезни Кальве — тело позвонка. Лечение болезни Фрейберга зависит от стадии: применяют разгрузку переднего отдела стопы, ограничение спортивных нагрузок, ортезирование и кратковременную иммобилизацию, а при стойкой боли и коллапсе суставной поверхности рассматривают корригирующие остеотомии или реконструктивные операции.
| Нозология или этап | Поражаемая структура | Ключевые клинические и диагностические признаки |
|---|---|---|
| Болезнь Келера II (Фрейберга) | Эпифиз головки II, реже III или IV плюсневой кости | Боль и припухлость в переднем отделе стопы, болезненность при нагрузке и движениях в плюснефаланговом суставе; на рентгенограмме — уплощение и склероз головки. |
| Ранняя стадия болезни Фрейберга | Субхондральная зона эпифиза | Рентгенография может быть малоинформативной; МРТ выявляет отёк костного мозга, субхондральную трещину и нарушение структуры эпифиза. |
| Поздняя стадия болезни Фрейберга | Деформированный эпифиз и суставная поверхность | Фрагментация, коллапс головки, неровность суставной поверхности, свободные костно-хрящевые фрагменты и признаки вторичного артроза. |
| Болезнь Осгуда—Шляттера | Апофиз бугристости большеберцовой кости | Локальная боль под надколенником, усиливающаяся при беге и прыжках; рентгенологически — фрагментация и неровность апофиза, а не эпифиза. |
| Болезнь Шейермана—Мау | Замыкательные пластинки и апофизарные зоны тел позвонков | Ювенильный грудной гиперкифоз; характерны клиновидная деформация не менее трёх смежных позвонков, неровность замыкательных пластинок, узлы Шморля и сужение дисков. |
| Болезнь Кальве | Тело позвонка | Уплощение и компрессионная деформация одного позвонка с возможным локальным кифозом; требует дифференциации с инфекционным спондилитом, включая туберкулёзное поражение. |
Раннее распознавание заболевания позволяет сохранить конгруэнтность плюснефалангового сустава и предупредить прогрессирование деформации. При подозрении на поражение эпифиза необходимо сопоставлять жалобы с данными осмотра и лучевой диагностики, поскольку начальные изменения могут отсутствовать на рентгенограммах. Прогноз лучше при сохранённой суставной поверхности и своевременной разгрузке стопы. Запущенные формы повышают риск хронической метатарзалгии и раннего дегенеративного артроза.