2) плюсно-фалангового сустава
3) коленного сустава
4) средней и нижней трети голени
В хирургической классификации травматических отчленений размер сегмента определяют по уровню повреждения относительно крупных суставов. Малым сегментом нижней конечности считают отделённую часть, расположенную дистальнее голеностопного сустава, то есть стопу или её часть вместе с пальцами. Голеностопный сустав служит анатомической границей классификации, поэтому правильным является первый вариант.
Уровень в области плюснефалангового сустава представляет собой лишь частный, более дистальный вариант отчленения и уже входит в категорию малого сегмента, но не определяет её границу. Повреждения, расположенные проксимальнее голеностопного сустава, включая голень и область коленного сустава, относят к отчленениям крупного сегмента. Такое разделение имеет практическое значение: при повреждениях стопы обычно меньше объём мышечной ишемии, однако оценивают сохранность сосудисто-нервных структур, загрязнение, жизнеспособность тканей и возможность реплантации или реконструктивной операции.
| Уровень повреждения | Классификационная оценка | Основные особенности |
|---|---|---|
| Дистальнее голеностопного сустава | Малый сегмент нижней конечности | Отчленена стопа или её часть; это основная анатомическая граница определения. |
| Плюснефаланговые и межфаланговые суставы | Дистальный подуровень малого сегмента | Повреждение ограничено пальцами или передним отделом стопы, но относится к той же категории. |
| Через плюсневые кости или предплюсну | Малый сегмент | Сохраняется проксимальная часть стопы; уровень уточняют по костям, суставам и мягким тканям. |
| Между голеностопным и коленным суставами | Крупный сегмент | Повреждена голень, обычно с более значительным повреждением мышц, сосудов и нервов. |
| На уровне коленного сустава или проксимальнее | Крупный проксимальный сегмент | Выше риск массивной кровопотери, шока и тяжёлой ишемии отделённой части. |
| Полное отчленение | Полная травматическая ампутация или экзартикуляция | Сегмент полностью отделён от конечности; при прохождении через сустав используется термин экзартикуляция . |
| Неполный отрыв | Неполное отчленение | Сохраняется тканевой мостик, но кровоснабжение может быть критически нарушено; уровень классифицируют по месту основного повреждения. |
При первичном осмотре уровень повреждения фиксируют по суставным ориентирам и дополнительно описывают состояние кожи, мышц, костей, сосудов и нервов. Отделённую часть необходимо завернуть в стерильную влажную салфетку, поместить в герметичный пакет и охлаждать через второй пакет со льдом, не допуская прямого контакта тканей с водой или льдом. У детей особенно важно учитывать возможность сохранения зон роста и длины конечности, поэтому вопрос о реплантации решают с учётом времени ишемии, механизма травмы и жизнеспособности тканей.