2) сочетанной или комбинированной травмой
3) диффузным аксональным повреждением
4) проведенным нейрохирургическим лечением
Проникающая черепно-мозговая травма характеризуется нарушением целостности не только костей черепа, но и твёрдой мозговой оболочки с сообщением полости черепа с внешней средой. Через раневой канал, загрязнённый инородными частицами, фрагментами кожи, волосами и микроорганизмами, инфекция может непосредственно распространяться в субарахноидальное пространство и оболочки мозга. Дополнительными факторами риска являются ликворея, повреждение околоносовых пазух или среднего уха, наличие костных отломков и инородных тел.
Основными клиническими признаками возможного сообщения с ликворными путями служат истечение прозрачной жидкости из носа или уха, появление симптома двойного кольца на марлевой салфетке, пневмоцефалия и выявляемый при компьютерной томографии дефект основания черепа или твёрдой мозговой оболочки. Развитие менингита проявляется лихорадкой, нарастающей головной болью, ригидностью затылочных мышц, угнетением сознания; подтверждение основывается на исследовании цереброспинальной жидкости и микробиологическом посеве, если люмбальная пункция не противопоказана.
Сочетанная травма, диффузное аксональное повреждение и сам факт нейрохирургического вмешательства могут повышать общую вероятность инфекционных осложнений, однако не создают обязательного прямого сообщения внутричерепного пространства с внешней средой. Поэтому именно проникающее повреждение относится к наиболее специфичной категории высокого риска менингита и требует срочной хирургической обработки, удаления загрязнённых и нежизнеспособных тканей, устранения ликвореи и оценки необходимости антибактериальной терапии по локальному протоколу.
| Состояние или признак | Механизм инфекционного риска | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Проникающая травма с повреждением твёрдой оболочки | Прямое занесение микрофлоры в полость черепа и ликворные пространства | Раневой канал, инородное тело, дефект кости и оболочки на КТ |
| Перелом основания черепа с ликвореей | Длительное сообщение субарахноидального пространства с носоглоткой или наружным слуховым проходом | Ликворея из носа или уха, пневмоцефалия, подтверждение β2-трансферрином |
| Открытый перелом свода черепа при сохранной твёрдой оболочке | Загрязнение мягких тканей и кости без обязательного проникновения инфекции к мозговым оболочкам | Костная рана при отсутствии признаков внутричерепного сообщения |
| Диффузное аксональное повреждение | Механическое повреждение аксонов без дефекта оболочек и прямого контакта с внешней средой | Кома или выраженное угнетение сознания, множественные очаги на МРТ |
| Нейрохирургическая операция | Риск послеоперационной инфекции зависит от длительности вмешательства, состояния раны, дренажей и соблюдения асептики | Лихорадка, воспаление раны, ухудшение неврологического статуса, изменения ликвора |
| Признаки развившегося менингита | Воспаление мозговых оболочек с возможным переходом в вентрикулит или менингоэнцефалит | Лихорадка, менингеальный синдром, нейтрофильный плеоцитоз, снижение глюкозы и повышение белка в ликворе |
Профилактика включает раннюю хирургическую санацию раны, удаление доступных загрязнений и инородных тел, герметичное закрытие дефекта твёрдой оболочки и устранение ликворной фистулы. При подозрении на внутричерепную инфекцию лечение начинают незамедлительно после взятия необходимых посевов, не задерживая антибактериальную терапию при тяжёлом состоянии. Люмбальная пункция не выполняется до исключения масс-эффекта, дислокации мозга и окклюзионной гидроцефалии по данным нейровизуализации.