2) холангит
3) аппендицит (+)
4) панкреатит
Острый аппендицит является наиболее частой причиной перитонита у детей старше одного года, поскольку воспаление червеобразного отростка встречается значительно чаще, чем острые заболевания желчного пузыря, желчных протоков или поджелудочной железы. Основной механизм связан с обтурацией просвета отростка каловым камнем, гиперплазированной лимфоидной тканью или паразитами, после чего повышается внутрипросветное давление, нарушается венозный и артериальный кровоток, развивается ишемия, некроз и бактериальная деструкция стенки.
При несвоевременной диагностике формируется гангренозно-перфоративный аппендицит: содержимое отростка и кишечная флора поступают в брюшную полость, вызывая местный или распространённый гнойный перитонит. У детей раннего возраста клиническая картина нередко стёрта, а большой сальник недостаточно развит, поэтому воспалительный процесс быстрее распространяется. Наиболее значимы нарастающая боль с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, лихорадка, рвота, болезненность и мышечное напряжение передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины; лабораторно часто выявляются лейкоцитоз и повышение С-реактивного белка.
| Заболевание | Типичная клиническая характеристика | Основные подтверждающие признаки | Вероятность перитонита у детей |
|---|---|---|---|
| Острый аппендицит | Миграция боли в правую подвздошную область, тошнота, рвота, лихорадка, локальное мышечное напряжение | Ультразвуковые признаки воспалённого несжимаемого отростка, периаппендикулярная инфильтрация; возможны лейкоцитоз и повышение С-реактивного белка | Наиболее высокая среди перечисленных причин; особенно при позднем обращении и перфорации |
| Острый холецистит | Боль в правом подреберье, часто после погрешности в диете, иррадиация в плечо или лопатку, рвота | УЗИ: утолщение стенки желчного пузыря, конкременты, перивезикальная жидкость; положительный симптом Мёрфи | Возможен, но встречается существенно реже; обычно связан с деструкцией или перфорацией желчного пузыря |
| Острый холангит | Лихорадка, боль в правом подреберье, холестатическая желтуха; у детей классическая триада может отсутствовать | Холестаз в биохимическом анализе крови, расширение желчных протоков, признаки их инфицирования | Перитонит не является типичным первичным осложнением; чаще доминируют сепсис и билиарная обструкция |
| Острый панкреатит | Интенсивная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, многократная рвота, вздутие живота | Повышение липазы и амилазы, характерные изменения поджелудочной железы по УЗИ или КТ | Возможен ферментативный перитонит при тяжёлом течении, но это значительно менее частая причина у детей |
| Перфорация полого органа | Внезапная кинжальная боль, быстрое развитие разлитого мышечного напряжения и интоксикации | Свободный газ под куполом диафрагмы или в брюшной полости, свободная жидкость, признаки острого живота | Высокая, однако в детском возрасте встречается реже, чем перфорация воспалённого червеобразного отростка |
| Острая кишечная непроходимость | Схваткообразные боли, задержка стула и газов, повторная рвота, асимметрия и вздутие живота | УЗИ и обзорная рентгенография: расширенные петли кишечника, уровни жидкости; при ишемии появляются признаки перитонита | Развивается преимущественно при некрозе кишки и её перфорации, а не как обязательное проявление заболевания |
При подозрении на осложнённый аппендицит требуется неотложная госпитализация и осмотр детским хирургом. Ультразвуковое исследование является методом первой линии, но отрицательный или неубедительный результат не исключает диагноз и оценивается вместе с клиникой и лабораторными показателями. При перфорации, распространённом перитоните или прогрессировании воспаления показаны срочная операция, санация брюшной полости и антибактериальная терапия с покрытием аэробной и анаэробной флоры.