2) произвести резекцию кишки
3) не удалять дивертикул
4) наложить илеостому
Изменённый дивертикул Меккеля во время операции является самостоятельным источником воспаления и потенциальных осложнений, поэтому его необходимо удалить. Дивертикул Меккеля — истинный дивертикул подвздошной кишки, расположенный по противобрыжеечному краю и возникающий вследствие незаращения омфаломезентериального протока. В его стенке может присутствовать эктопированная слизистая желудка или поджелудочной железы, способная вызывать язвообразование, кровотечение и воспаление.
Интраоперационными признаками патологической трансформации служат гиперемия и отёк стенки, фибриновые наложения, инфильтрация, выпот, некроз или перфорация. Сохранение такого дивертикула создаёт риск продолжающегося воспаления, абсцедирования, перитонита, кишечной непроходимости и рецидивирующего кровотечения. При узком основании и неизменённой прилежащей кишке выполняют дивертикулэктомию; при широком основании, некрозе, перфорации или вовлечении соседней стенки требуется клиновидная либо сегментарная резекция тонкой кишки.
Флегмонозное воспаление аппендикса не исключает одновременную патологию дивертикула Меккеля, поскольку оба процесса могут протекать параллельно и иметь сходную макроскопическую картину. Решение об удалении определяется не только наличием дивертикула, но и признаками его воспаления или осложнения. Илеостома при изолированном изменённом дивертикуле не является стандартной тактикой и рассматривается лишь при крайне тяжёлом распространённом перитоните, несостоятельности кишечного анастомоза или других особых показаниях.
| Интраоперационная находка | Характерные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Неизменённый дивертикул Меккеля | Слепо заканчивающееся выпячивание на противобрыжеечном крае подвздошной кишки, без гиперемии, инфильтрации и выпота | Вопрос об удалении решается индивидуально с учётом возраста, размера и риска осложнений |
| Воспалённый дивертикул | Отёк, гиперемия, утолщение стенки, фибрин, локальный экссудат, болезненность и инфильтрация | Обязательное удаление дивертикула с морфологическим исследованием |
| Перфорация дивертикула | Дефект стенки, гнойное отделяемое, местный абсцесс или признаки перитонита | Дивертикулэктомия либо сегментарная резекция кишки в зависимости от состояния основания и прилежащей стенки |
| Широкое основание или некроз | Основание инфильтрировано, просвет кишки деформирован, имеются участки ишемии или некроза | Предпочтительна клиновидная или сегментарная резекция с восстановлением непрерывности кишечника |
| Дупликация кишечника | Образование чаще располагается по брыжеечному краю, имеет общую мышечную стенку и кровоснабжение с кишкой | Обычно требуется удаление образования вместе с прилежащим сегментом кишки |
| Изменённый дивертикул при относительно неизменённом аппендиксе | Основные воспалительные изменения локализованы в дивертикуле, а червеобразный отросток не объясняет клинику | Дивертикул рассматривают как источник заболевания и удаляют; аппендэктомию выполняют по принятой хирургической тактике |
После удаления препарат направляют на гистологическое исследование для выявления эктопированной слизистой и исключения опухолевой трансформации. Необходимо осмотреть тонкую кишку на предмет дополнительной перфорации, кровотечения и признаков непроходимости. Объём операции выбирают по анатомии основания и степени поражения кишки, а не по самому факту наличия дивертикула. Такой подход позволяет устранить источник осложнений и избежать неоправданного формирования стомы.