2) терминального состояния
3) панкреонекроза (+)
4) обострения хронического панкреатита
Панкреонекроз — наиболее тяжелая форма острого панкреатита, при которой происходит необратимая гибель участков ткани поджелудочной железы и, нередко, окружающей клетчатки. Оперативное или интервенционное лечение показано прежде всего при инфицированном некрозе, формировании гнойно-некротических осложнений, сохраняющейся полиорганной недостаточности, неэффективности интенсивной терапии и развитии осложнений со стороны брюшной полости. В современной практике предпочтителен этапный принцип step-up : сначала выполняют чрескожное или эндоскопическое дренирование, а затем при необходимости — малоинвазивную некрэктомию; открытая операция применяется при распространенном процессе или невозможности менее травматичного вмешательства.
Диагноз подтверждают данными контрастной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии: зоны некроза не накапливают контраст, могут определяться жидкостные скопления и отграниченные некротические коллекции. Признаками инфицирования являются газ в зоне некроза, лихорадка, нарастающая интоксикация, лейкоцитоз, повышение воспалительных маркеров и стойкая органная дисфункция; при сомнении возможно микробиологическое исследование материала. Вмешательство обычно стараются отложить до формирования демаркации и отграничения некроза, ориентировочно на 4 недели, если состояние пациента позволяет.
Отечная форма острого панкреатита в большинстве случаев лечится консервативно: применяются инфузионная терапия, обезболивание, раннее энтеральное питание и коррекция осложнений. Обострение хронического панкреатита также не является самостоятельным показанием к операции; хирургическая тактика определяется конкретной причиной — обструкцией протока, псевдокистой, билиарной гипертензией или некупируемым болевым синдромом. Терминальное состояние требует реанимационных мероприятий и стабилизации жизненно важных функций, а не операции как таковой.
| Состояние | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Отечный интерстициальный панкреатит | Увеличение железы, отек, сохраненное контрастирование ткани, отсутствие некротических масс | Консервативное лечение и наблюдение; операция обычно не требуется |
| Стерильный панкреонекроз | Некротические участки без убедительных признаков инфекции и без прогрессирующей органной недостаточности | Интенсивная терапия; вмешательство только при осложнениях или клиническом ухудшении |
| Инфицированный панкреонекроз | Газ в некротической полости, лихорадка, септическая интоксикация, ухудшение состояния после периода стабилизации | Антибактериальная терапия по показаниям и дренирование с последующей некрэктомией при необходимости |
| Отграниченная некротическая коллекция | Сформированная стенка вокруг жидкого и некротического содержимого, обычно через несколько недель от начала заболевания | Предпочтительно эндоскопическое или чрескожное дренирование; при сохранении инфекции — некрэктомия |
| Острая органная недостаточность | Шок, дыхательная недостаточность, острое повреждение почек, сохраняющиеся более 48 часов | Реанимационная терапия; вмешательство на некрозе — после оценки инфекции и осложнений |
| Обострение хронического панкреатита | Боль и диспепсия без некротического процесса; возможны фиброз и деформация протоков | Медикаментозное лечение, коррекция питания; операция только при структурных осложнениях или рефрактерной боли |
| Терминальное состояние | Критическое нарушение кровообращения и дыхания с угрозой необратимой декомпенсации | Немедленная стабилизация и интенсивная терапия; хирургия возможна лишь после определения устранимой причины |
Таким образом, панкреонекроз является ключевым состоянием, при котором может потребоваться хирургическая санация, особенно при его инфицировании и развитии осложнений. Сам факт обнаружения некроза не означает необходимости немедленной открытой операции. Решение принимают с учетом распространенности поражения, наличия инфекции, органной недостаточности и ответа на консервативное лечение. У детей тактика также должна быть максимально органосберегающей и выполняться в специализированном стационаре.