2) поперечным; внутреннего
3) поперечным; наружного
4) косым; наружного (+)
При традиционном открытом паховом грыжесечении доступ выполняют косым разрезом, ориентированным вдоль паховой связки и пахового канала, в области наружного пахового кольца. Наружное паховое кольцо является поверхностным отверстием пахового канала и служит естественным ориентиром для послойного рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, выделения семенного канатика или круглой связки матки и обнаружения грыжевого мешка.
Косое направление разреза соответствует анатомической оси пахового канала и обеспечивает адекватную экспозицию его передней стенки, медиальной части задней стенки и внутреннего пахового кольца. При косой паховой грыже грыжевой мешок проходит через внутреннее паховое кольцо, располагается в составе элементов семенного канатика и может достигать наружного кольца; поэтому после доступа его выделяют, вскрывают, вправляют содержимое и перевязывают у шейки, обычно в области внутреннего кольца. Таким образом, наружное кольцо определяет поверхностную зону доступа, а не место обязательного расположения шейки мешка.
Поперечный разрез не соответствует направлению пахового канала и хуже обеспечивает визуализацию его структур. Доступ непосредственно в проекции внутреннего кольца также не является принципом традиционного пахового разреза: оно расположено глубже и латеральнее, тогда как операция проводится через переднюю стенку канала с последующим продвижением к глубокому кольцу.
| Анатомический или клинический критерий | Характеристика | Значение для операции |
|---|---|---|
| Наружное паховое кольцо | Поверхностное отверстие пахового канала над медиальной частью паховой связки | Основной поверхностный ориентир традиционного косого пахового доступа |
| Внутреннее паховое кольцо | Глубокое отверстие канала, расположенное латеральнее нижних надчревных сосудов | Зона выхода и высокой перевязки мешка при косой паховой грыже |
| Косая паховая грыжа | Грыжевой мешок проходит латеральнее нижних надчревных сосудов через внутреннее кольцо | Требует выделения мешка из элементов канатика и его обработки у шейки |
| Прямая паховая грыжа | Мешок выпячивается медиальнее нижних надчревных сосудов через слабое место задней стенки канала | При открытой пластике оценивают и укрепляют заднюю стенку пахового канала |
| Паховый канал | Имеет косое направление от внутреннего к наружному кольцу | Объясняет выбор косой ориентации кожного разреза и удобство доступа к каналу |
| Бедренная грыжа | Проходит ниже паховой связки через бедренное кольцо | Не является показанием к стандартному паховому доступу в проекции наружного кольца |
| Лапароскопический доступ | Предполагает осмотр паховой области со стороны брюшной полости или предбрюшинного пространства | Не следует путать с традиционным передним открытым доступом |
У детей при врождённой косой паховой грыже основным этапом обычно является высокая перевязка и иссечение незаращённого влагалищного отростка брюшины. Пластика пахового канала выполняется по показаниям, поскольку у ребёнка задняя стенка чаще не имеет выраженного приобретённого дефекта. Косой разрез в проекции наружного пахового кольца обеспечивает анатомичный и малотравматичный выход к грыжевому мешку и структурам пахового канала.