2) отсечение лоскута с последующей пластикой дефекта по Красовитову (+)
3) наложение швов на раневую поверхность
4) дренирование кармана с пассивной аспирацией жидкости
Травматическая отслойка кожи на большой площади представляет собой вариант дегловинг-травмы: кожа и подкожная клетчатка отслаиваются от глубжележащих тканей с повреждением перфорантных сосудов и нарушением венозного оттока. Отслоенный лоскут быстро подвергается ишемии и некрозу; в образовавшемся кармане скапливаются кровь и серозная жидкость, повышается риск инфицирования. Клинически характерны избыточная подвижность кожи, флюктуация, снижение или отсутствие чувствительности, цианоз, бледность и отсутствие капиллярного наполнения.
При значительной площади поражения оптимальна хирургическая обработка с отделением отслоенного лоскута, иссечением нежизнеспособных тканей и последующей аутодермопластикой по Красовитову. Сохранные участки отслоенной кожи подготавливают как свободный кожный трансплантат: удаляют подкожную жировую клетчатку, при необходимости выполняют перфорацию или расщепление, затем укладывают на хорошо кровоснабжаемое раневое ложе и фиксируют. Такой подход позволяет использовать собственную кожу ребёнка, уменьшить площадь открытого дефекта и восстановить кожный покров без ожидания вторичного заживления.
Консервативное лечение не устраняет ишемию и некроз обширного лоскута. Простое наложение швов возможно только при небольшом отслоении и сохранённой жизнеспособности кожи; при большой травме оно создаёт натяжение, закрывает нежизнеспособные ткани и способствует образованию серомы или гематомы. Дренирование кармана может применяться как вспомогательный этап, но не заменяет удаление девитализированных тканей и пластическое закрытие дефекта.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Рациональная тактика |
|---|---|---|
| Обширная травматическая отслойка кожи | Большой подвижный кожный лоскут, нарушение чувствительности и капиллярного кровотока, значительный подкожный карман | Отделение лоскута, хирургическая обработка, подготовка сохранной кожи и аутодермопластика по Красовитову |
| Небольшая частичная отслойка с сохранённой перфузией | Кожа тёплая, розовая, чувствительность и капиллярное наполнение сохранены, края сопоставимы без натяжения | Репозиция лоскута, послойное ушивание, при необходимости активное дренирование |
| Полностью отслоенный или явно нежизнеспособный лоскут | Отсутствие кровоточивости, чувствительности и капиллярного наполнения, серо-бурый или чёрный цвет тканей | Удаление нежизнеспособных участков; пригодную кожу можно использовать как свободный трансплантат |
| Посттравматическая серома или гематома в подкожном кармане | Флюктуация, болезненность, локальное выбухание при относительно жизнеспособной коже | Пункция или дренирование с компрессией как дополнение к основной хирургической тактике |
| Загрязнённая рана с размозжением тканей | Инородные тела, загрязнение, участки некроза, нарушение местного кровоснабжения | Первичная хирургическая обработка, удаление девитализированных тканей, отсроченная пластика при необходимости |
| Подготовленное раневое ложе для трансплантата | Хорошее капиллярное кровоснабжение, отсутствие гноя и выраженного некроза, адекватный гемостаз | Укладка и фиксация кожного трансплантата, давящая повязка или вакуумная терапия по показаниям |
Решение о жизнеспособности лоскута принимают после полноценной ревизии раны, поскольку внешняя сохранность кожи не всегда отражает состояние её сосудистого русла. Раннее восстановление кожного покрова снижает риск инфекции, длительного образования грануляций и грубых рубцовых контрактур. В послеоперационном периоде необходимы контроль приживления трансплантата, профилактика серомы и гематомы, а также оценка необходимости профилактики столбняка и антибактериальной терапии.