2) бронхоскопия
3) пункция плевральной полости
4) дренирование с активной аспирацией (+)
При распространённом гнойном воспалении плевры в её полости находится значительный объём инфицированного экссудата, который сдавливает лёгкое, ограничивает его вентиляцию и поддерживает системную воспалительную реакцию. Поэтому лечение должно обеспечивать постоянную санацию очага: плевральный дренаж позволяет непрерывно удалять гной, фибрин и продукты тканевого распада, а дозированная активная аспирация способствует расправлению коллабированного лёгкого и устранению остаточной полости. Дренирование является базовым методом контроля источника инфекции при эмпиеме плевры наряду с системной антибактериальной и интенсивной терапией.
Однократная пункция может иметь диагностическое значение и быть достаточной при небольшом свободном выпоте, однако при тотальном гнойном процессе она не обеспечивает продолжительного оттока: экссудат быстро накапливается повторно, а просвет иглы не позволяет эффективно эвакуировать густой гной и фибрин. Бронхоскопия применяется как дополнительный метод при обтурации бронха, выраженном ателектазе или необходимости санации трахеобронхиального дерева, но не заменяет вмешательства на плевральной полости. При наличии перегородок и осумкований дренирование может дополняться внутриплевральной фибринолитической терапией, а при неэффективности — видеоторакоскопической санацией и декортикацией.
| Подход или признак | Клиническое значение | Оценка при тотальном гнойном плеврите |
|---|---|---|
| Интенсивная терапия без санации плевры | Корректирует дыхательные, гемодинамические и метаболические нарушения | Недостаточна, поскольку сохраняется источник инфекции и компрессия лёгкого |
| Плевральная пункция | Позволяет получить экссудат для цитологического, биохимического и бактериологического исследования | Не обеспечивает постоянного удаления большого объёма густого гноя |
| Дренирование с активной аспирацией | Создаёт непрерывный отток содержимого и способствует расправлению лёгкого | Основной метод лечения распространённой свободной эмпиемы |
| Бронхоскопия | Выявляет и устраняет бронхиальную обструкцию, удаляет патологический секрет | Используется по дополнительным показаниям, но не санирует плевральную полость |
| Ультразвуковое исследование плевры | Определяет объём жидкости, наличие фибрина, перегородок и оптимальную точку установки дренажа | Предпочтительно для навигации и последующего контроля эффективности лечения |
| Видеоторакоскопическая санация | Позволяет удалить фибрин, разрушить осумкования и выполнить декортикацию | Показана при многокамерной эмпиеме или недостаточном эффекте дренирования |
Дренаж устанавливают под визуализационным контролем в отделе, где обеспечены постоянное наблюдение за ребёнком и контроль характера отделяемого. Отрицательное давление подбирают дозированно, учитывая степень расправления лёгкого и возможность бронхоплеврального сообщения. Одновременно назначают эмпирическую антибактериальную терапию с последующей коррекцией по результатам посева. Эффективность лечения оценивают по уменьшению интоксикации и дыхательной недостаточности, снижению объёма отделяемого и восстановлению воздушности лёгкого.