2) перевязка гепатикохоледоха (+)
3) кишечная непроходимость
4) абсцесс печени
Перевязка гепатикохоледоха, то есть общего печёночного или общего желчного протока, создаёт полное механическое препятствие оттоку желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Давление в проксимальных отделах желчных путей повышается, развивается внутрипечёночный холестаз, а конъюгированный билирубин поступает обратно в кровь. Поэтому такая ятрогенная окклюзия является непосредственной причиной послеоперационной механической желтухи и относится к тяжёлым повреждениям магистральных желчных протоков.
Клинически характерны прогрессирующая желтушность кожи и склер, тёмная моча, обесцвеченный кал и кожный зуд. В биохимическом анализе крови выявляется холестатический профиль: преимущественное повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы; активность аминотрансфераз обычно возрастает умеренно. При ультразвуковом исследовании определяется расширение внутрипечёночных желчных протоков выше уровня блока, а магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет уточнить локализацию и протяжённость повреждения.
Перитонит, кишечная непроходимость и абсцесс печени могут сопровождаться гипербилирубинемией вследствие сепсиса, эндотоксикоза или функционального внутрипечёночного холестаза, однако сами по себе обычно не перекрывают просвет магистрального желчного протока. При механической обструкции ведущим признаком является сочетание конъюгированной гипербилирубинемии с расширением желчных путей проксимальнее препятствия. Послеоперационный холестаз без анатомического блока, напротив, часто протекает без выраженной дилатации протоков.
| Состояние | Основной механизм желтухи | Лабораторный профиль | Инструментальные признаки |
|---|---|---|---|
| Перевязка магистрального желчного протока | Полная внепечёночная обструкция оттока желчи | Рост прямого билирубина, щелочной фосфатазы и γ-ГТ | Расширение протоков выше уровня окклюзии, отсутствие пассажа желчи |
| Частичное повреждение или стриктура протока | Неполное механическое препятствие | Постепенно нарастающий холестатический синдром | Сегментарная дилатация протоков и сужение в зоне повреждения |
| Наружное желчеистечение | Дефект стенки протока без обязательной окклюзии | Билирубин может быть нормальным или умеренно повышенным | Билома, свободная жидкость, поступление желчи по дренажу |
| Послеоперационный внутрипечёночный холестаз | Нарушение секреции желчи без анатомического блока | Прямая гипербилирубинемия и повышение холестатических ферментов | Желчные протоки обычно не расширены |
| Сепсис или перитонит | Цитокин-опосредованное угнетение транспорта желчных кислот и билирубина | Смешанная или холестатическая гипербилирубинемия | Признаки воспаления и жидкостных скоплений без типичного уровня блока |
| Ишемическое поражение печени | Гипоперфузия и повреждение гепатоцитов | Резкое повышение АЛТ и АСТ, часто более выраженное, чем рост билирубина | Дилатация желчных путей отсутствует |
При подозрении на перевязку или пересечение магистрального желчного протока требуется ранняя консультация хирурга гепатопанкреатобилиарного профиля. Задачами лечения являются декомпрессия желчных путей, контроль инфекции и восстановление оттока желчи; при полной окклюзии часто выполняют билиодигестивную реконструкцию, например гепатикоеюностомию на петле по Ру. Эндоскопическое стентирование применимо преимущественно при частичных повреждениях и сохранённой проходимости протока, тогда как при полном лигировании может потребоваться чрескожное дренирование как временный этап. Срок окончательной реконструкции определяют с учётом наличия сепсиса, выраженности воспаления и опыта специализированного центра.