2) дренирование брюшной полости
3) санация брюшной полости
4) устранение причины перитонита (+)
При оперативном лечении перитонита приоритетом является устранение источника внутрибрюшной инфекции, то есть прекращение поступления в брюшную полость кишечного содержимого, желчи, желудочного сока или инфицированного экссудата. Это называют хирургическим контролем источника инфекции (source control). В зависимости от причины он включает аппендэктомию при деструктивном аппендиците, ушивание перфорации, резекцию некротизированного участка кишки, ликвидацию несостоятельности анастомоза или удаление другого очага воспаления.
Сохранение первичного источника поддерживает бактериальную контаминацию, воспалительный ответ брюшины, нарушение микроциркуляции и развитие абдоминального сепсиса. Поэтому даже тщательное удаление гноя и промывание брюшной полости не обеспечивают выздоровление, если продолжается перфорация или сохраняется нежизнеспособная ткань. Дренирование, санация и декомпрессия кишечника имеют важное значение, но являются дополнительными этапами, эффективность которых определяется после прекращения поступления инфицированного содержимого.
Тактика формируется после ревизии брюшной полости с оценкой распространённости перитонита, жизнеспособности кишечника и характера экссудата. У детей воспалительный процесс может быстро прогрессировать с развитием интоксикации, пареза кишечника и септических осложнений, поэтому устранение причины сочетают с ранней антибактериальной терапией, коррекцией гиповолемии и интенсивным послеоперационным наблюдением.
| Компонент хирургического лечения | Основная цель | Примеры | Роль в алгоритме |
|---|---|---|---|
| Устранение источника инфекции | Прекратить дальнейшую контаминацию брюшины | Аппендэктомия, ушивание перфорации, резекция некроза, устранение несостоятельности | Ключевой и определяющий этап |
| Санация брюшной полости | Удалить гной, кишечное содержимое, фибрин и инфицированный экссудат | Аспирация содержимого, удаление фибринозных наложений, ограниченное промывание по показаниям | Необходима после контроля источника, но не заменяет его |
| Дренирование | Обеспечить отток остаточного экссудата и контроль возможного патологического отделяемого | Дренирование локального абсцесса, тазовой или межкишечной зоны | Избирательный дополнительный метод; не является обязательной заменой полноценной санации |
| Декомпрессия кишечника | Снизить внутрипросветное давление и выраженность пареза | Назогастральный зонд, интубация кишечника по показаниям | Поддерживающий этап при кишечной непроходимости и тяжёлом парезе |
| Резекция нежизнеспособной кишки | Удалить участок некроза, являющийся постоянным источником инфекции | Резекция при ишемии, некротическом энтероколите, ущемлении | Частный вариант устранения причины перитонита |
| Антибактериальная терапия и интенсивная коррекция | Воздействовать на системную инфекцию и органную дисфункцию | Антибиотики, инфузионная терапия, коррекция электролитов и гемодинамики | Обязательное сопровождение операции, но не альтернатива хирургическому контролю источника |
Оценка эффективности лечения включает прекращение поступления патологического содержимого, снижение интоксикации и восстановление функции кишечника. При распространённом или послеоперационном перитоните иногда требуется этапное лечение с повторной ревизией брюшной полости. Дренирование и антибактериальная терапия выбираются с учётом характера очага, степени контаминации и риска несостоятельности. Чем раньше достигнут надёжный контроль источника, тем ниже вероятность абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности.