2) дренирование абсцесса
3) радикальную операцию
4) бронхоскопическую санацию (+)
При сообщении легочного абсцесса с просветом бронха гнойное содержимое получает естественный путь эвакуации. На это указывают кашель с отхождением большого количества гнойной мокроты, уменьшение интоксикации после прорыва абсцесса и рентгенологическое появление полости с уровнем жидкости и газом. Однако самостоятельное дренирование часто бывает неполным: вязкий гной, секвестры и воспалительный отек бронха препятствуют полноценному опорожнению полости.
Бронхоскопическая санация позволяет непосредственно удалить гной и некротические массы, промыть бронхи, восстановить проходимость дренирующего бронха и получить материал для бактериологического исследования. При необходимости выполняют повторные санационные бронхоскопии, особенно у детей, которые не могут эффективно откашливать мокроту. Пункция или трансторакальное дренирование при наличии функционирующего бронхиального сообщения обычно не являются первым выбором, поскольку могут быть избыточными и травматичными.
Радикальная операция требуется не при самом факте сообщения абсцесса с бронхом, а при отсутствии эффекта от адекватной консервативной и эндоскопической терапии, хронизации процесса либо развитии осложнений. Хирургическая тактика также рассматривается при массивном кровотечении, выраженном разрушении легочной ткани или подозрении на врожденную аномалию и опухолевый процесс. Таким образом, ведущий принцип лечения в данной ситуации — использование естественного бронхиального дренажа и его восстановление с помощью бронхоскопии.
| Клиническая или анатомическая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Абсцесс без сообщения с бронхом | Полость заполнена гноем, отсутствует продуктивный кашель; на КТ нет признаков проходимого дренирующего бронха | Антибактериальная терапия; вопрос о пункционном или хирургическом дренировании решают индивидуально |
| Абсцесс, дренирующийся в бронх | Гнойная мокрота, полость с воздухом и уровнем жидкости, визуализация дренирующего бронха при бронхоскопии или КТ | Бронхоскопическая санация, аспирация содержимого, промывание и восстановление бронхиальной проходимости |
| Недостаточное естественное дренирование | Сохраняются лихорадка, интоксикация, влажный кашель; в полости остается значительный объем жидкости | Повторная санационная бронхоскопия и коррекция антибактериальной терапии |
| Множественные абсцессы или бронхоаспирация | Несколько очагов поражения, большое количество инфицированного секрета, риск обтурации бронхов | Эндоскопическое удаление секрета, санация трахеобронхиального дерева и лечение основного источника аспирации |
| Затяжное или хроническое течение | Сохранение полости и воспаления несмотря на адекватную терапию, формирование плотной стенки или бронхоэктазов | Обследование для исключения инородного тела, порока развития и опухоли; при неэффективности — хирургическое лечение |
| Осложненный абсцесс | Массивное кровохарканье, эмпиема плевры, сепсис, выраженное разрушение легкого | Неотложная комплексная терапия; эндоскопические и хирургические методы по жизненным показаниям |
Бронхоскопия при таком варианте абсцесса имеет одновременно лечебное и диагностическое значение. Она подтверждает наличие гнойного секрета и локализует бронх, через который осуществляется дренирование. Эффективность оценивают по снижению интоксикации, улучшению дыхания, уменьшению количества гнойной мокроты и положительной динамике по данным рентгенографии или компьютерной томографии. При отсутствии улучшения необходимо повторно оценить проходимость бронха, микробиологическую чувствительность и наличие осложнений.