2) стрептококк
3) стафилококк
4) синегнойная палочка
При аппендикулярном перитоните наиболее часто выявляется Escherichia coli — представитель семейства Enterobacterales и нормальной микрофлоры толстой кишки. При обструкции просвета червеобразного отростка, повышении внутрипросветного давления и нарушении кровоснабжения происходит повреждение слизистой, бактериальная транслокация через стенку и последующая перфорация. Поэтому кишечная палочка закономерно попадает в воспалительный экссудат и брюшную полость.
Процесс обычно имеет полимикробный характер: наряду с аэробными грамотрицательными бактериями участвуют анаэробы, прежде всего представители группы Bacteroides fragilis, а также стрептококки. E. coli обладает эндотоксином и другими факторами патогенности, поддерживающими выраженную воспалительную реакцию, экссудацию и системный инфекционный ответ. Стафилококки и синегнойная палочка не относятся к типичным ведущим возбудителям внебольничного аппендикулярного перитонита; их роль возрастает при послеоперационной, внутрибольничной инфекции или тяжелом иммунодефиците.
Микробиологическое подтверждение получают при посеве перитонеального экссудата, однако лечение начинают эмпирически, не ожидая результата исследования. Антибактериальная схема должна покрывать грамотрицательную кишечную флору и анаэробы, а выбор препарата корректируют с учетом локальной резистентности и данных посева. Основой лечения остается устранение источника инфекции — аппендэктомия или санация брюшной полости, дренирование абсцесса по показаниям и интенсивная терапия.
| Микроорганизм или группа | Роль при аппендикулярном перитоните | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Escherichia coli | Наиболее частый аэробный грамотрицательный возбудитель | Определяет необходимость покрытия Enterobacterales при стартовой антибактериальной терапии |
| Анаэробы, включая Bacteroides fragilis | Частый компонент смешанной кишечной инфекции, особенно при перфорации | Требуют назначения метронидазола, ингибиторозащищенного β-лактама или другого препарата с анаэробной активностью |
| Стрептококки | Могут участвовать в полимикробном воспалении | Обычно не являются единственным ведущим возбудителем; учитываются при выборе комбинированной терапии |
| Стафилококки | Необычны для типичного внебольничного процесса | Их обнаружение заставляет оценить послеоперационный, катетер-ассоциированный или иной внутрибольничный источник |
| Pseudomonas aeruginosa | Редкий возбудитель первичного аппендикулярного перитонита | Особенно значима при предшествующей госпитализации, антибиотикотерапии, иммунодефиците и тяжелом сепсисе |
| Полимикробная флора | Характерна для деструктивного и перфоративного аппендицита | Обусловливает необходимость одновременного воздействия на аэробные грамотрицательные бактерии и анаэробы |
Выделение кишечной палочки подтверждает кишечное происхождение инфекции, но отсутствие роста при посеве не исключает перитонит, особенно после введения антибиотиков. Тяжесть состояния оценивают по распространенности воспаления, наличию перфорации, абсцесса, сепсиса и органной дисфункции. У детей раннее распознавание деструктивного аппендицита и своевременный контроль источника существенно важнее ожидания микробиологического результата. Антибактериальная терапия должна быть частью комплексного лечения, а не заменой хирургической санации.