2) гипсовая фиксация
3) повязка Дезо
4) косыночная повязка
При нестабильном чрезмыщелковом переломе дистального отдела плечевой кости смещённые костные фрагменты могут захватывать плечевую артерию, срединный нерв или другие структуры сосудисто-нервного пучка. Их интерпозиция в зоне перелома создаёт механическое препятствие для сопоставления отломков, поэтому повторные попытки закрытой репозиции становятся неэффективными и могут усилить повреждение сосудов и нервов.
В такой ситуации показана открытая репозиция с выделением и освобождением интерпонированных тканей, восстановлением анатомической оси плечевой кости и последующей стабильной фиксацией, обычно спицами Киршнера. До и после вмешательства обязательна оценка кровообращения кисти: пульса на лучевой артерии, капиллярного наполнения, температуры и цвета кожи, а также функции срединного, лучевого и локтевого нервов. Сохранённая пульсация не исключает повреждения сосудисто-нервного пучка, а признаки ишемии требуют неотложной тактики.
| Ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Gartland I | Перелом без значимого смещения, задняя кортикальная стенка сохранена | Иммобилизация и клинико-рентгенологический контроль |
| Gartland II | Смещение с частичным сохранением контакта отломков | Закрытая репозиция, обычно чрескожная фиксация спицами |
| Gartland III | Полное смещение, контакта между отломками нет | Срочная закрытая репозиция и фиксация; при неудаче — открытая репозиция |
| Gartland IV | Многонаправленная нестабильность, отломки смещаются при сгибании и разгибании | Оперативная стабилизация, нередко открытым доступом |
| Интерпозиция сосудисто-нервного пучка | Невозможность сопоставить отломки при закрытой репозиции, возможны ишемия и неврологический дефицит | Открытая репозиция с ревизией и освобождением сосудисто-нервных структур |
| Нарушение перфузии кисти | Бледность, похолодание, замедленное капиллярное наполнение, отсутствие или ослабление пульса | Неотложная репозиция; при сохранении ишемии — сосудистая ревизия и восстановление кровотока |
| Повреждение нерва | Снижение чувствительности или двигательная слабость в зоне соответствующего нерва | Документирование неврологического статуса, репозиция; при подозрении на ущемление — хирургическая ревизия |
Гипсовая, Дезо- или косыночная повязка не устраняют интерпозицию и не обеспечивают точного сопоставления нестабильных отломков. Промедление при сосудисто-нервной компрессии повышает риск ишемической контрактуры Фолькмана и стойкого неврологического дефицита. Поэтому открытая репозиция является методом выбора при механически невправимом переломе и должна выполняться без неоправданной задержки.