2) экстренного оперативного лечения
3) планового оперативного лечения (+)
4) консервативной терапии и физиотерапии
Сформированный послеоперационный панкреатический свищ представляет собой стойкое патологическое сообщение протоковой системы поджелудочной железы или панкреатической полости с кожей, просветом кишки либо дренажным каналом. Его подтверждают отделяемым с высокой активностью амилазы, превышающей более чем в 3 раза верхнюю границу нормы сыворотки, сохраняющимся после третьих суток после операции, а также данными фистулографии, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или эндоскопической ретроградной панкреатографии.
При длительно сохраняющемся, особенно высокодебитном свище, консервативные мероприятия могут уменьшить потери секрета, но не устраняют препятствие оттоку по главному панкреатическому протоку, его разрыв или участок некупированной дистальной гипертензии. После стихания воспаления и формирования свищевого хода выполняют плановую коррекцию с учетом анатомии протоков: возможны внутреннее дренирование, панкреатоеюноанастомоз, реконструктивное вмешательство или, при локальном поражении и сохраненной функции органа, резекция. Плановый характер лечения позволяет предварительно санировать полости, скорректировать водно-электролитные нарушения и оценить протоковую систему.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Рациональная тактика |
|---|---|---|
| Ранняя послеоперационная панкреатическая утечка | Амилаза в дренажной жидкости повышена, свищевой ход еще не сформирован | Дренирование, нутритивная поддержка, коррекция электролитов и наблюдение в динамике |
| Низкодебитный свищ с тенденцией к закрытию | Постепенное уменьшение отделяемого, отсутствие сепсиса и нарушения оттока | Консервативная тактика с контролем лабораторных и лучевых показателей |
| Сформированный персистирующий свищ | Стабильное отделяемое, высокий уровень амилазы, эпителизированный ход, отсутствие закрытия | Плановое хирургическое или эндоскопическое устранение источника свища |
| Разобщение главного панкреатического протока | Проксимальная часть железы продолжает продуцировать секрет, свищ рецидивирует после дренирования | Реконструктивная операция или резекция по данным протоковой анатомии |
| Инфицированная панкреатическая коллекция | Лихорадка, интоксикация, боли, газ или жидкость с взвесью на КТ/УЗИ | Срочное дренирование и антибактериальная терапия; последующая плановая коррекция свища |
| Осложнение с кровотечением или разлитым перитонитом | Гемодинамическая нестабильность, гемоперитонеум, признаки острого живота | Экстренная операция или эндоваскулярный гемостаз по показаниям |
| Асептический хронический свищ без осложнений | Стабильное состояние, но длительное сохранение наружного отделяемого и нутритивных потерь | Подготовка и выполнение планового оперативного лечения, а не только диспансерное наблюдение |
Экстренное вмешательство требуется не из-за самого факта наличия свища, а при кровотечении, разлитом перитоните, неконтролируемом сепсисе или другой угрозе жизни. Перед плановой операцией уточняют связь свища с главным протоком, наличие стриктуры, камней, коллекций и разобщения протоковой системы. У детей принципиально важно максимально сохранить функционирующую паренхиму поджелудочной железы и выбрать органосберегающую реконструкцию. Поэтому для сформированного стойкого свища правильной тактикой является плановое оперативное лечение после предоперационной оценки и стабилизации состояния.