2) всегда
3) в экстренных ситуациях (+)
4) при доминирующей левой позвоночной артерии
Перекрытие устья левой подключичной артерии стент-графтом при эндопротезировании грудной аорты требуется, когда для надежной фиксации проксимального конца эндопротеза необходимо использовать зону, включающую устье этой артерии. В экстренной ситуации — например, при разрыве аневризмы, осложненной острой диссекции или травматическом повреждении аорты — приоритетом является быстрое выключение источника кровотечения и создание достаточной зоны прилегания. Намеренное перекрытие левой подключичной артерии позволяет не задерживать вмешательство на выполнение хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации.
Тактика особенно оправдана у гемодинамически нестабильного пациента, когда промедление повышает риск смерти. Возможные последствия покрытия включают ишемию левой верхней конечности, вертебробазилярную недостаточность и снижение коллатерального кровотока к спинному мозгу, поэтому после стабилизации оценивают необходимость реваскуляризации — транспозиции или каротидно-подключичного шунтирования. В плановой ситуации обычно стремятся сохранить кровоток по левой подключичной артерии либо предварительно восстановить его.
Наличие маммарно-коронарного шунта, отходящего от левой подключичной артерии, и доминирующей левой позвоночной артерии являются факторами высокого риска при ее перекрытии, а не показаниями к нему. В первом случае возможно снижение коронарного кровотока и ишемия миокарда, во втором — нарушение перфузии задних отделов головного мозга. Поэтому утверждения о необходимости покрытия артерии всегда или при указанных анатомических особенностях некорректны.
| Клиническая ситуация | Риск при перекрытии левой подключичной артерии | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Разрыв грудной аорты или угрожающая разрывом аневризма | Высокий риск смерти от кровотечения при промедлении | Немедленное эндопротезирование с возможным покрытием артерии; реваскуляризация — после стабилизации или по показаниям |
| Осложненная острая диссекция аорты | Необходимость срочно исключить разрыв и восстановить истинный просвет | Допустимо покрытие устья для получения надежной проксимальной зоны фиксации |
| Плановое эндопротезирование без дополнительных факторов риска | Возможны ишемия руки, вертебробазилярная недостаточность и ишемия спинного мозга | Сохранение кровотока или предварительная реваскуляризация левой подключичной артерии |
| Проходимый левый маммарно-коронарный шунт | Снижение коронарной перфузии, стенокардия или инфаркт миокарда | По возможности сохранить кровоток либо выполнить реваскуляризацию до покрытия |
| Доминирующая левая позвоночная артерия или неполный Виллизиев круг | Повышенный риск ишемии вертебробазилярного бассейна | Предварительная оценка ангиографии и защита кровотока; покрытие без подготовки нежелательно |
| Планируемая длительная зона покрытия грудной аорты или ранее выполненная аортальная операция | Снижение спинальной коллатеральной перфузии и риск ишемии спинного мозга | Рассмотрение реваскуляризации и других мер профилактики ишемии спинного мозга |
| Критическая ишемия левой верхней конечности после вмешательства | Боль, похолодание, парестезии, снижение пульса и двигательные нарушения | Срочная оценка проходимости стент-графта и выполнение реваскуляризации при подтвержденной ишемии |
Таким образом, в экстренной хирургии покрытие левой подключичной артерии является вынужденным компонентом жизнеспасающего вмешательства, если без него невозможно надежно выключить поражение аорты. Решение принимают с учетом анатомии дуги аорты, кровоснабжения мозга, миокарда, верхней конечности и спинного мозга. После процедуры необходим клинический и инструментальный контроль неврологического статуса, коронарной перфузии и кровотока в конечности. В плановом порядке предпочтение отдают сохранению артерии или ее предварительной реваскуляризации.