2) умеренное снижение; слабоположительный тест на кальретинин
3) выраженное снижение; повышение уровня кальретинина
4) выраженное снижение; отрицательный тест с CD117
Правильным диагностическим сочетанием является повышение активности тканевой ацетилхолинэстеразы и отсутствие иммуногистохимической реакции на кальретинин. В аганглионарном сегменте кишечника отсутствуют интрамуральные ганглиозные клетки вследствие нарушения миграции клеток нервного гребня. Одновременно формируются гипертрофированные холинергические нервные волокна, содержащие большое количество ацетилхолинэстеразы, поэтому в биоптате выявляется усиленная ферментативная активность, особенно в собственной пластинке слизистой и подслизистом нервном сплетении.
Кальретинин является маркером энтеральных ганглиозных клеток и связанных с ними нервных волокон. В нормально иннервированном кишечнике они дают положительное окрашивание, тогда как в зоне аганглиоза реакция обычно отсутствует; это позволяет подтвердить болезнь Гиршпрунга даже при трудной для интерпретации рутинной окраске. Повышение кальретинина, его уровня или отрицательная реакция с CD117 не являются характерными признаками заболевания: CD117 преимущественно используют для оценки тучных клеток и интерстициальных клеток Кахаля.
Окончательное заключение основывают на адекватной ректальной биопсии, включающей подслизистый слой: диагностически значимы отсутствие ганглиозных клеток, гипертрофия нервных стволиков и соответствующий иммуногистохимический профиль. Исследование должно учитывать переходную зону, где изменения могут быть неоднородными, а поверхностный или слишком дистальный материал способен привести к ложноотрицательному результату. Активность ацетилхолинэстеразы особенно информативна в совокупности с морфологией и реакцией на кальретинин.
| Критерий | Аганглионарный сегмент при болезни Гиршпрунга | Нормально иннервированный сегмент | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Ганглиозные клетки | Отсутствуют в подслизистом и межмышечном сплетениях | Определяются в достаточном количестве | Основной морфологический критерий аганглиоза |
| Активность ацетилхолинэстеразы | Повышена; выявляется в гипертрофированных холинергических нервных волокнах | Обычная или низкая | Поддерживает диагноз при ферментативной гистохимии |
| Кальретинин | Иммуногистохимическая реакция отрицательная | Положительная в ганглиозных клетках и нервных волокнах | Полезен для подтверждения отсутствия энтеральной иннервации |
| Нервные стволики | Гипертрофированы, количество их увеличено | Обычного диаметра и распределения | Дополнительный морфологический признак заболевания |
| Переходная зона | Изменения могут быть очаговыми и неоднородными | Однородная иннервация | Материал из переходной зоны требует особенно тщательной оценки |
| CD117 | Не имеет специфического диагностического профиля для болезни Гиршпрунга | Оценивает главным образом интерстициальные клетки Кахаля и тучные клетки | Не заменяет окраску на кальретинин и морфологическое исследование |
Патогенетически аганглионарный сегмент находится в состоянии стойкого сокращения и не обеспечивает продвижение кишечного содержимого, что приводит к расширению расположенных выше отделов. Наиболее часто поражаются прямая кишка и сигмовидная кишка, однако протяжённость аганглиоза может быть различной. Иммуногистохимические маркеры повышают точность диагностики, но не отменяют необходимости оценки серийных срезов и поиска ганглиозных клеток. Недостаточный объём биопсии и воспалительные изменения слизистой являются основными причинами диагностических ошибок.