2) гипсовая иммобилизация
3) лечебная физкультура
4) физиотерапевтическое лечение
Правильный ответ — оперативное лечение. При диафизарном переломе бедренной кости консервативная тактика допустима только при возможности закрытой репозиции и последующего удержания отломков в приемлемом положении. Если сохраняются угловая, ротационная деформация или укорочение, это свидетельствует о нестабильности перелома либо о невозможности адекватного сопоставления отломков. Интерпозиция мышц, фасций или надкостницы механически препятствует закрытой репозиции и является самостоятельным показанием к открытому сопоставлению отломков.
У детей имеется потенциал ремоделирования, однако он ограничен и зависит от возраста, локализации и направления деформации. Для переломов средней трети диафиза особенно важны восстановление механической оси конечности, длины и ротации, поскольку выраженная остаточная деформация может привести к нарушению походки, перегрузке тазобедренного и коленного суставов, а также к стойкому укорочению конечности. Устойчивое нарушение положения отломков оценивают по данным повторных рентгенограмм в двух проекциях после репозиции и в процессе наблюдения.
Оперативная коррекция включает устранение препятствия репозиции, восстановление анатомически или функционально приемлемого положения отломков и их стабильную фиксацию. В зависимости от возраста ребенка, массы тела, характера перелома и состояния мягких тканей применяют эластичный интрамедуллярный остеосинтез, накостную фиксацию или наружный аппарат. Гипсовая иммобилизация, лечебная физкультура и физиотерапия не устраняют интерпозицию и не способны исправить стойкую деформацию, поэтому в данной ситуации являются недостаточными.
| Клиническая ситуация | Основной критерий | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Стабильный перелом после закрытой репозиции | Сопоставление отломков сохраняется, ось и длина конечности приемлемы | Консервативное лечение с иммобилизацией и рентгенологическим контролем |
| Вторичное смещение | Потеря достигнутой репозиции на контрольных рентгенограммах | Повторная репозиция; при нестабильности — хирургическая фиксация |
| Неустранимая деформация | Невозможность получить приемлемую ось, длину или ротацию закрытым способом | Оперативное сопоставление и остеосинтез |
| Интерпозиция мягких тканей | Механическое препятствие контакту отломков, сохраняющееся после тракции и попыток репозиции | Удаление интерпонированных тканей и открытая репозиция |
| Открытый перелом или выраженное повреждение мягких тканей | Сообщение зоны перелома с внешней средой, загрязнение, угроза некроза тканей | Хирургическая обработка раны и выбор метода фиксации с учетом состояния мягких тканей |
| Сочетанная травма или политравма | Необходимость ранней мобилизации ребенка и облегчения ухода | Ранний стабильный остеосинтез по индивидуальным показаниям |
| Нарушение сосудисто-нервного статуса | Ишемия конечности или прогрессирующий неврологический дефицит после травмы | Неотложная репозиция, декомпрессия и восстановление сосудисто-нервных структур |
Цель хирургического лечения заключается не только в сращении перелома, но и в восстановлении функции всей конечности. После стабильной фиксации начинают ранние контролируемые движения в смежных суставах, а нагрузку увеличивают по мере консолидации. Сроки и способ остеосинтеза определяются индивидуально с учетом возраста, состояния зон роста и рентгенологических признаков сращения. Длительная физиотерапия без устранения механической причины деформации не заменяет репозицию и фиксацию.