2) фторхинолонов
3) защищенных пенициллинов (+)
4) тетрациклинов
При неосложнённом холецистите у ребёнка, если антибактериальная терапия действительно показана, предпочтение на амбулаторном этапе отдают защищённым пенициллинам — прежде всего амоксициллину/клавуланату, реже ампициллину/сульбактаму. Их действие основано на подавлении синтеза клеточной стенки бактерий β-лактамным компонентом и блокировании β-лактамаз ингибитором, что расширяет активность препарата в отношении энтеробактерий, стрептококков, энтерококков и части анаэробной флоры. Именно эти микроорганизмы чаще участвуют в инфекционно-воспалительном процессе билиарной системы.
Неосложнённое течение предполагает отсутствие перфорации или эмпиемы желчного пузыря, разлитого перитонита, сепсиса, выраженной желтухи вследствие стойкой обструкции и других признаков распространённой инфекции. В такой ситуации возможна пероральная терапия препаратом с предсказуемой активностью против типичных возбудителей внебольничной инфекции при обязательной оценке клинического ответа. Назначение должно учитывать возраст ребёнка, массу тела, аллергологический анамнез, функцию печени и почек, локальные данные об устойчивости микроорганизмов и результаты посева желчи или крови, если они получены.
Производные нитроимидазола обладают преимущественно антианаэробной активностью и не подходят для монотерапии, поскольку недостаточно действуют на аэробные грамотрицательные бактерии. Фторхинолоны в детском возрасте применяются ограниченно и обычно рассматриваются только при особых показаниях, например тяжёлой аллергии и отсутствии безопасных альтернатив. Тетрациклины также не являются стандартом эмпирического лечения холецистита у детей из-за возрастных ограничений, нежелательных явлений и несоответствия типичному спектру возбудителей.
| Подход или группа препаратов | Основной спектр действия | Место при неосложнённом холецистите у детей |
|---|---|---|
| Защищённые аминопенициллины | Аэробные грамотрицательные и грамположительные бактерии, часть анаэробов; ингибитор подавляет β-лактамазы | Предпочтительный вариант эмпирической амбулаторной терапии при отсутствии противопоказаний |
| Производные нитроимидазола | Облигатные анаэробы | Не используются в качестве монотерапии; могут добавляться к другому антибиотику при необходимости усиления антианаэробного покрытия |
| Фторхинолоны | Широкая активность против ряда грамотрицательных бактерий и некоторых грамположительных микроорганизмов | Не являются препаратами выбора у детей; резервируются для особых клинических ситуаций по строгим показаниям |
| Тетрациклины | Активность против отдельных атипичных и внутриклеточных возбудителей | Не соответствуют стандартной эмпирической терапии билиарной инфекции и имеют возрастные ограничения |
| Осложнённое или тяжёлое течение | Выраженная системная воспалительная реакция, перитонит, абсцесс, эмпиема, обструкция желчных путей | Требует госпитализации, внутривенной терапии широкого спектра и безотлагательной оценки необходимости хирургического или эндоскопического вмешательства |
| Контроль эффективности | Динамика боли, лихорадки, рвоты, интоксикации, показателей крови и ультразвуковых признаков | Отсутствие улучшения в ожидаемые сроки требует пересмотра диагноза, посева, схемы лечения и исключения осложнений |
Антибиотикотерапия не заменяет ультразвуковую диагностику и консультацию детского хирурга, поскольку причиной симптомов могут быть билиарная обструкция, холедохолитиаз или другая острая хирургическая патология. При подтверждённой аллергии на β-лактамы схема подбирается индивидуально с учётом тяжести инфекции и региональной резистентности. При клиническом ухудшении, нарастании желтухи, появлении признаков раздражения брюшины или септической реакции амбулаторное ведение недопустимо.