2) дренажа по Бюлау
3) пункции
4) торакоскопии
Буллы при деструктивной пневмонии представляют собой тонкостенные внутрилёгочные воздушные полости, близкие по механизму формирования к пневматоцеле. Они возникают вследствие некроза альвеолярных перегородок и клапанной обструкции мелких бронхов, при которой воздух поступает в полость на вдохе, но недостаточно эвакуируется на выдохе. Неосложнённая буллёзная форма обычно не вызывает самостоятельных клинических проявлений, имеет благоприятное течение и постепенно разрешается по мере восстановления лёгочной паренхимы.
Основой лечения является консервативная терапия самой деструктивной пневмонии: адекватная антибактериальная терапия, респираторная и инфузионная поддержка по показаниям, коррекция осложнений и динамический клинико-рентгенологический контроль. Вмешательство непосредственно на булле не требуется, если отсутствуют признаки её напряжения, инфицирования, быстрого увеличения, сдавления функционирующей лёгочной ткани или сообщения с плевральной полостью. Большинство внутрилёгочных полостей у детей регрессирует самостоятельно, а остаточные изменения обычно исчезают в течение последующих месяцев.
Дренирование по Бюлау предназначено для удаления воздуха или жидкости из плевральной полости, поэтому при изолированной внутрипаренхиматозной булле оно анатомически и патогенетически необоснованно. Пункция буллы может привести к повреждению лёгкого, формированию бронхоплеврального свища, пневмотораксу и вторичному инфицированию. Торакоскопия применяется преимущественно при эмпиеме, выраженных плевральных сращениях, недостаточной эффективности дренирования либо сохраняющемся неконтролируемом инфекционном процессе, но не при неосложнённой буллёзной трансформации.
| Состояние | Основные диагностические признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Неосложнённая булла | Тонкая стенка, чёткие контуры, воздушное содержимое, отсутствие уровня жидкости и компрессии средостения | Консервативное лечение и динамическое наблюдение |
| Абсцесс лёгкого | Полость с более толстой стенкой, нередко уровень жидкости, сохраняющиеся лихорадка и интоксикация | Антибактериальная терапия; дренирующее вмешательство только при неблагоприятном течении |
| Напряжённая булла или пневматоцеле | Быстрое увеличение полости, сдавление лёгкого, нарастание дыхательной недостаточности, смещение средостения | Индивидуальное решение о декомпрессии или хирургическом вмешательстве |
| Пневмоторакс | Воздух в плевральной полости, коллабирование лёгкого; при напряжении — смещение средостения и гемодинамические нарушения | Плевральная пункция при неотложной декомпрессии и последующее дренирование |
| Пиопневмоторакс | Одновременное наличие воздуха и инфицированной жидкости в плевральной полости | Закрытое дренирование плевральной полости и антибактериальная терапия |
| Эмпиема плевры | Гнойный выпот, септы и фибрин, ограничение экскурсии лёгкого, персистирующая воспалительная реакция | Дренирование с возможным фибринолизом; торакоскопия при локуляциях или неэффективности лечения |
| Бронхоплевральный свищ | Стойкий сброс воздуха по дренажу, отсутствие расправления лёгкого, рецидивирующий пневмоторакс | Дренирование, щадящая респираторная поддержка и специализированная хирургическая тактика |
При наблюдении оценивают не только размеры воздушной полости, но и клиническое состояние ребёнка, сатурацию кислорода, выраженность воспалительной реакции и наличие плевральных осложнений. Контрольная визуализация должна выполняться по клиническим показаниям, поскольку рентгенологическое восстановление может отставать от улучшения самочувствия. Компьютерная томография необходима главным образом при нетипичном или неблагоприятном течении, когда требуется уточнить структуру полости и исключить абсцесс, свищ либо прогрессирующий некроз. Появление дыхательной недостаточности, признаков внутригрудного напряжения или вторичного инфицирования служит основанием для пересмотра первоначально консервативной тактики.