2) наложение кругового лавсанового шва (+)
3) фиксация шурупом
4) фиксация спицами
При оскольчатом переломе надколенника повреждается не только костная ткань, но и разгибательный аппарат коленного сустава: нарушается непрерывность сухожильно-связочного комплекса, возможны гемартроз и потеря активного разгибания голени. Основная цель операции — сохранить максимально возможный объём надколенника, восстановить конгруэнтность суставной поверхности и устранить диастаз между отломками. Круговой лавсановый шов действует как серкляж: охватывает надколенник по периферии, сближает и удерживает множественные мелкие фрагменты, одновременно стабилизируя разгибательный аппарат.
Лавсан представляет собой прочный нерассасывающийся полиэфирный материал, пригодный для длительной фиксации костных отломков и мягких тканей. При многооскольчатом повреждении отдельные фрагменты часто слишком малы или имеют неправильную форму для надёжной фиксации одним шурупом или спицами; кроме того, металлические конструкции могут мигрировать и раздражать мягкие ткани. Удаление надколенника применяют лишь при крайне тяжёлом, невосстановимом разрушении кости, поскольку пателлэктомия ухудшает биомеханику разгибания колена и не является стандартным методом при сохранной возможности реконструкции.
| Клинико-рентгенологическая ситуация | Характеристика | Рациональная тактика |
|---|---|---|
| Оскольчатый перелом с множеством мелких фрагментов | Невозможность надёжно захватить каждый отломок отдельным фиксатором | Круговой лавсановый шов как серкляжная фиксация, при необходимости в сочетании с восстановлением ретинакулума |
| Поперечный перелом с двумя крупными отломками | Фрагменты имеют достаточный размер для межфрагментарной компрессии | Остеосинтез винтами или натяжной петлёй; выбор зависит от конфигурации перелома |
| Продольный перелом без нарушения разгибательного аппарата | Сохранено активное разгибание, смещение обычно ограничено | При стабильности возможна консервативная терапия; при смещении — фиксация по линии перелома |
| Оскольчатый перелом с повреждением суставной поверхности | Опасность ступеньки и посттравматического пателлофеморального артроза | Открытая репозиция с максимально точным восстановлением суставной поверхности и стабильной фиксацией |
| Фиксация спицами при мелкооскольчатом переломе | Спицы плохо удерживают небольшие фрагменты, возможны миграция и вторичная нестабильность | Не является оптимальным самостоятельным методом; может использоваться как дополнительный элемент |
| Полная или частичная пателлэктомия | Устраняет костный фрагмент, но сокращает рычаг разгибательного аппарата и повышает нагрузку на сустав | Резервный вариант при невосстановимом разрушении, а не стандарт лечения реконструируемого перелома |
Таким образом, при оскольчатом переломе предпочтение отдают органосохраняющей реконструкции. Круговой лавсановый шов позволяет стабилизировать сложную конфигурацию перелома без удаления надколенника. После операции важны контроль рентгенологической репозиции, ранняя дозированная разработка движений и постепенное восстановление силы четырёхглавой мышцы бедра.