2) наложения нефростомы (+)
3) формирования уретеровезикоанастомоза
4) катетеризации мочевого пузыря
При остром пиелонефрите на фоне мегауретера необходимо расценивать ситуацию как инфицированную обструкцию верхних мочевых путей. Расширенный мочеточник нарушает отток мочи из чашечно-лоханочной системы, повышает внутрилоханочное давление и способствует сохранению инфекции; на этом фоне быстро возрастает риск уросепсиса и повреждения функции почки. Нефростома обеспечивает непосредственное дренирование лоханки поражённой почки, снижает давление в верхних мочевых путях и позволяет получить мочу для бактериологического исследования.
Наложение нефростомы выполняют как этап неотложной помощи одновременно с антибактериальной и инфузионной терапией. Показаниями служат лихорадка и интоксикация, пиурия или бактериурия, воспалительные изменения крови, а также ультразвуковые или рентгенологические признаки нарушения уродинамики: пиелоэктазия, гидронефроз, расширение мочеточника и замедление либо отсутствие его опорожнения. После купирования воспаления уточняют характер мегауретера — обструктивный, рефлюксирующий или сочетанный — и выбирают окончательную реконструктивную тактику.
| Метод | Уровень отведения мочи | Роль при инфицированной обструкции | Основное ограничение |
|---|---|---|---|
| Чрескожная нефростомия | Почечная лоханка | Быстрое и прямое дренирование поражённой почки; метод выбора при необходимости срочной декомпрессии | Инвазивная процедура, требующая ультразвукового или рентгенологического контроля |
| Уретеральный стент | Почка — мочевой пузырь | Возможная альтернатива нефростомии при технической выполнимости ретроградного восстановления оттока | При выраженной обструкции и значительном мегауретере проведение стента может быть затруднено |
| Трансуретральная катетеризация мочевого пузыря | Мочевой пузырь | Устраняет задержку мочи в нижних мочевых путях | Не устраняет препятствие в мочеточнике и не обеспечивает дренирование инфицированной лоханки |
| Эпицистостома | Мочевой пузырь | Применяется при невозможности длительного трансуретрального дренирования или обструкции уретры | Не является адекватной декомпрессией верхних мочевых путей при мегауретере |
| Уретеровезикоанастомоз | Реконструкция дистального отдела мочеточника | Радикальная коррекция некоторых вариантов обструктивного мегауретера после стабилизации состояния | Плановое вмешательство; в фазе острой инфекции не заменяет срочное дренирование |
| Консервативная терапия без отведения | Не обеспечивает механического дренирования | Допустима только при отсутствии обструкции и признаков нарушения оттока | При инфицированной обструкции повышает риск прогрессирования воспаления и септических осложнений |
Таким образом, принцип лечения заключается в первоочередной декомпрессии инфицированной и обтурированной верхней мочевой системы. Нефростома действует непосредственно на источник нарушения уродинамики, тогда как вмешательства на мочевом пузыре при сохранённой обструкции мочеточника недостаточны. После нормализации температуры и лабораторных показателей выполняют функциональную оценку почки и уточняют анатомический вариант мегауретера. Окончательная реконструктивная операция проводится в отсроченном порядке по индивидуальным показаниям.