2) неправильная техника прививки
3) острое инфекционное заболевание
4) врождённый иммунодефицит (+)
Генерализованная БЦЖ-инфекция является редким, но тяжёлым осложнением вакцинации живой аттенуированной вакциной, содержащей штамм Mycobacterium bovis BCG. Основной причиной её развития служит первичный (врождённый) иммунодефицит, особенно тяжёлая комбинированная иммунная недостаточность и дефекты оси IL-12/IFN-γ, необходимой для активации макрофагов и ограничения внутриклеточных микобактерий. При сохранной клеточной иммунной защите вакцинный штамм локализуется в месте введения и регионарных лимфатических узлах.
При нарушении Т-клеточного или интерферон-гамма-зависимого иммунного ответа BCG размножается бесконтрольно и распространяется гематогенным и лимфогенным путём. Клинически настораживают длительная лихорадка, отсутствие прибавки массы тела, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, поражение кожи, лёгких, костей и других органов. Родовая черепно-мозговая травма и интеркуррентная инфекция не вызывают такого механизма, а технические ошибки вакцинации преимущественно приводят к местным осложнениям, например неправильному внутрикожному введению или выраженному регионарному лимфадениту.
Диагноз подтверждают выявлением вакцинного штамма в материале из стерильных локусов или поражённых органов с помощью культурального исследования и ПЦР-идентификации комплекса M. tuberculosis с последующей дифференциацией BCG. Обнаружение микобактерий в нескольких анатомически удалённых очагах, сочетание системных симптомов с органными поражениями и признаки первичного иммунодефицита поддерживают диагноз диссеминированной БЦЖ-инфекции.
| Состояние | Типичные проявления | Связь с иммунодефицитом | Диагностическая тактика |
|---|---|---|---|
| Нормальная поствакцинальная реакция | Папула, небольшая пустула, корочка и рубчик в месте введения | Не характерна | Наблюдение в динамике |
| Местное осложнение техники вакцинации | Подкожное введение, холодный абсцесс, язва, выраженный местный инфильтрат | Обычно отсутствует | Осмотр места введения, оценка техники и сроков заживления |
| Регионарный БЦЖ-лимфаденит | Увеличение подмышечных или надключичных лимфатических узлов на стороне вакцинации | Может возникать без системного иммунодефицита; атипичное течение требует его исключения | УЗИ лимфоузлов, при необходимости пункция и микробиологическое исследование |
| Остеомиелит, ассоциированный с BCG | Боль, припухлость, ограничение движений, очаг деструкции кости | Возможен при нарушении клеточного иммунитета | Рентгенография или МРТ, исследование биоптата на микобактерии |
| Диссеминированная БЦЖ-инфекция | Лихорадка, задержка развития, генерализованная лимфаденопатия, поражение печени, селезёнки, лёгких, костей или кожи | Сильно указывает на первичный иммунодефицит | Посев и ПЦР из очагов или стерильных локусов, визуализация органов, иммунологическое обследование |
| Тяжёлая комбинированная иммунная недостаточность | Раннее начало тяжёлых инфекций, кандидоз, хроническая диарея, лимфопения | Высокий риск генерализации BCG | Общий анализ крови, иммунограмма, фенотипирование лимфоцитов, генетическая диагностика |
| Дефект IL-12/IFN-γ-зависимого иммунитета | Тяжёлая или рецидивирующая микобактериальная инфекция при относительно сохранном числе лимфоцитов | Особенно характерен для диссеминированной инфекции BCG | Определение продукции IFN-γ и IL-12, функциональные тесты и молекулярно-генетическое исследование |
Генерализованная БЦЖ-инфекция требует срочного направления ребёнка в специализированный стационар и обследования на первичный иммунодефицит. Лечение проводят комбинацией противомикобактериальных препаратов с учётом чувствительности; пиразинамид обычно не применяют, поскольку M. bovis обладает природной устойчивостью к нему. До уточнения иммунного статуса необходимо избегать других живых вакцин и оценить состояние членов семьи, поскольку некоторые формы иммунодефицита имеют наследственный характер.