2) торакотомию
3) пассивное дренирование
4) торакоскопию
Неэффективность активной аспирации при исправной дренажной системе обычно указывает на сохраняющееся сообщение между бронхиальным деревом и плевральной полостью — бронхоплевральный или альвеолоплевральный свищ. Через дефект воздух непрерывно поступает в плевральную полость, поэтому отрицательного давления недостаточно для устойчивого расправления лёгкого. Клинически это проявляется постоянным сбросом воздуха по дренажу, сохранением пневмоторакса и неполным расправлением лёгкого при рентгенологическом контроле.
Следующим этапом является временная окклюзия бронха, несущего свищ. При бронхоскопии выявляют долевой или сегментарный бронх, блокирование которого прекращает либо резко уменьшает поступление воздуха по плевральному дренажу, после чего устанавливают бронхоблокатор или другой эндобронхиальный окклюдер. Исключение патологического участка из вентиляции снижает градиент давления на уровне свища, создаёт условия для его герметизации, расправления сохранных отделов лёгкого и формирования плевральных сращений.
Пассивное дренирование не устраняет источник утечки и не является усилением уже неэффективной активной аспирации. Торакоскопия преимущественно применяется для санации плевральной полости, удаления фибрина, разрушения перегородок и декортикации при эмпиеме; торакотомия представляет собой более травматичный способ и рассматривается при невозможности или безрезультатности малоинвазивного закрытия свища, а также при наличии показаний к резекции поражённой лёгочной ткани.
| Клиническая ситуация или метод | Основной признак или механизм | Место в лечебной тактике |
|---|---|---|
| Проверка дренажной системы | Исключают перегиб, обтурацию, неправильное положение трубки, негерметичность соединений и нахождение бокового отверстия вне плевральной полости | Обязательный этап до признания активного дренирования неэффективным |
| Эффективное активное дренирование | Уменьшение сброса воздуха, сокращение объёма пневмоторакса и постепенное расправление лёгкого | Продолжается до устойчивой герметизации лёгкого |
| Функционирующий бронхоплевральный свищ | Постоянное пузырение в водяном затворе, сохранение воздушной полости и отсутствие полного расправления лёгкого | Показание к поиску бронха, через который поддерживается утечка воздуха |
| Временная окклюзия бронха | Селективное прекращение вентиляции участка, несущего свищ, с уменьшением потока воздуха через дефект | Целевой малоинвазивный этап после безуспешного активного дренирования |
| Пассивное дренирование | Отведение воздуха без управляемой аспирации; давление на уровне свища существенно не снижается | Не является рациональной эскалацией при сохраняющейся массивной утечке воздуха |
| Видеоассистированная торакоскопия | Осмотр и санация плевральной полости, удаление фибрина, разделение спаек, декортикация | Особенно показана при фибринозно-гнойной эмпиеме и осумкованных плевральных скоплениях |
| Торакотомия | Открытый доступ для ушивания свища, обработки очага деструкции или резекции лёгочной ткани | Резервный вариант при неэффективности или невозможности менее травматичных вмешательств |
Локализацию патологического бронха уточняют во время бронхоскопии по прекращению сброса воздуха при последовательной пробной окклюзии долевых и сегментарных бронхов. После установки блокирующего устройства контролируют дыхательную функцию, положение дренажа и степень расправления лёгкого по данным лучевых исследований. Окклюдер удаляют после устойчивого прекращения утечки и формирования условий для самостоятельной герметизации свища. При сохранении пневмоторакса лечебную тактику пересматривают в пользу торакоскопического или открытого хирургического вмешательства.