2) тотальная тиреоидэктомия (+)
3) динамическое наблюдение
4) супрессивная терапия левотироксином
Медуллярный рак при синдроме множественной эндокринной неоплазии типа 2 развивается из парафолликулярных С-клеток вследствие активирующей герминальной мутации протоонкогена RET. Для наследственной формы характерны диффузная С-клеточная гиперплазия, двустороннее и нередко многофокусное опухолевое поражение, поэтому удаление только одной доли не устраняет потенциальные опухолевые очаги в оставшейся ткани. Радикальным методом лечения является тотальная тиреоидэктомия; объём лимфодиссекции определяют с учётом распространённости опухоли, данных визуализации и уровня кальцитонина.
Медуллярная карцинома не происходит из фолликулярного эпителия, не обладает способностью накапливать радиоактивный йод и не относится к ТТГ-зависимым опухолям. Поэтому радиойодтерапия и супрессивные дозы левотироксина не обеспечивают противоопухолевого эффекта; после операции левотироксин назначают как заместительную терапию с поддержанием эутиреоза. Динамическое наблюдение вместо операции допустимо лишь в исключительных ситуациях, поскольку наследственный процесс способен рано прогрессировать и метастазировать.
| Подход или признак | Клиническое значение при МЭН-2 |
|---|---|
| Тотальная тиреоидэктомия | Удаляет обе доли и перешеек, что необходимо из-за высокой вероятности двустороннего и многофокусного поражения С-клеток |
| Гемитиреоидэктомия | Недостаточна при наследственном медуллярном раке, поскольку сохраняет ткань с генетически обусловленным риском опухолевой трансформации |
| Центральная лимфодиссекция | Рассматривается при клинически выявленном раке; объём операции зависит от размеров опухоли, кальцитонина и признаков поражения лимфатических узлов |
| Кальцитонин | Основной биохимический маркер С-клеточной опухоли, используемый для оценки распространённости и послеоперационного контроля |
| Раково-эмбриональный антиген | Дополнительный маркер опухолевой массы и прогрессирования; оценивается совместно с кальцитонином |
| Радиойодтерапия | Неэффективна, поскольку парафолликулярные С-клетки не захватывают йод по механизму тиреоцитов |
| Супрессия ТТГ | Не обладает самостоятельным лечебным эффектом; после тиреоидэктомии требуется заместительная, а не супрессивная терапия левотироксином |
Перед тиреоидэктомией необходимо биохимически исключить феохромоцитому с помощью исследования свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов мочи. При её выявлении сначала проводят соответствующую предоперационную подготовку и лечение опухоли надпочечника, поскольку вмешательство на щитовидной железе может спровоцировать катехоламиновый криз. У носителей патогенного варианта RET сроки профилактической тотальной тиреоидэктомии определяют по генотипу, уровню кальцитонина и возрастному риску развития рака. После операции обязательны длительный контроль кальцитонина и раково-эмбрионального антигена, а также наблюдение за другими проявлениями МЭН-2.