2) мягкий, болезненный в эпигастральной области, отрицательные перитонеальные симптомы (+)
3) болезненный в правых отделах, выраженную локальную болезненность в правой подвздошной области
4) болезненный в правом подреберье, локальное напряжение мышц, болезненность при поколачивании по реберной дуге справа
Правильным является вариант 2: при неосложнённом остром панкреатите живот обычно остаётся мягким, а болезненность преимущественно определяется в эпигастральной области. Поджелудочная железа расположена забрюшинно, поэтому воспалительный процесс в начальной фазе не вызывает распространённого раздражения париетальной брюшины. Защитное напряжение мышц и положительный симптом Щёткина—Блюмберга для типичной клинической картины не характерны.
Боль при панкреатите обусловлена отёком железы, повышением внутрипротокового давления и активацией протеолитических ферментов с повреждением ткани. Она может иррадиировать в спину, сопровождаться повторной рвотой, вздутием живота и парезом кишечника. Диагноз у ребёнка обычно устанавливают при наличии не менее двух из трёх признаков: характерного болевого синдрома, повышения активности липазы или амилазы более чем в 3 раза выше верхней границы нормы, а также типичных изменений при ультразвуковом исследовании или другой визуализации.
| Состояние | Преимущественная локализация боли | Данные пальпации | Наиболее характерные дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Неосложнённый острый панкреатит | Эпигастрий, иногда с иррадиацией в спину | Живот мягкий, локальная болезненность; перитонеальные симптомы обычно отрицательны | Рвота, повышение липазы/амилазы, изменения поджелудочной железы при визуализации |
| Тяжёлый или осложнённый панкреатит | Эпигастрий с возможным распространением боли | Вздутие, парез кишечника; напряжение и перитонеальные симптомы возможны при некрозе или ферментативном перитоните | Системная воспалительная реакция, гиповолемия, органная дисфункция |
| Острый аппендицит | Правaя подвздошная область, иногда начало в эпигастрии или около пупка | Локальная болезненность, защитное напряжение, положительные аппендикулярные симптомы | Лихорадка, воспалительные изменения крови, локальные признаки по данным ультразвука |
| Острый холецистит | Правое подреберье | Локальное мышечное напряжение, болезненность при пальпации и поколачивании по правой рёберной дуге | Симптом Мёрфи, изменения желчного пузыря при ультразвуковом исследовании |
| Диффузный перитонит | Разлитая или быстро распространяющаяся боль | Резкое защитное напряжение, болезненность во всех отделах, положительный симптом Щёткина—Блюмберга | Тяжёлая интоксикация, парез кишечника, гемодинамические нарушения |
Отсутствие перитонеальных симптомов не исключает панкреатит, особенно на ранней стадии заболевания. Напротив, выраженная разлитая болезненность и напряжение живота требуют поиска деструктивного осложнения либо другой острой хирургической патологии. Пальпаторная картина оценивается совместно с анамнезом, уровнем липазы, показателями воспаления и результатами ультразвукового исследования. У детей необходима динамическая оценка, поскольку локализация боли и выраженность симптомов могут быстро изменяться.