2) открытая; костным аллотрансплантатом
3) закрытая ручная; моделированной гипсовой повязкой
4) открытая; металлическими конструкциями (винт-шило Тер-Егиазарова) (+)
Перелом медиального надмыщелка плечевой кости у ребенка обычно является отрывным повреждением апофиза в месте прикрепления сгибателей предплечья и переднего пучка локтевой коллатеральной связки. Даже при линейном смещении до 5 мм ротация отломка свидетельствует о нарушении его стабильного контакта с материнским ложем и натяжении связочного комплекса. Поэтому консервативная фиксация моделированной гипсовой повязкой может не удержать фрагмент в правильном положении и не устраняет ротационную деформацию.
Показана открытая репозиция с фиксацией металлической конструкцией, в том числе винтом-шилом Тер–Егиазарова. Операция позволяет точно сопоставить отломок, восстановить прикрепление сгибателей и медиальной коллатеральной связки, а также предупредить его вторичное смещение. Важной задачей является осмотр и защита локтевого нерва, поскольку он проходит позади медиального надмыщелка и может быть поврежден самим переломом или рубцово-спаечным процессом.
Диагноз уточняют по рентгенограммам локтевого сустава в прямой и боковой проекциях; при сомнении у детей полезно сравнение с противоположной конечностью, поскольку ядро окостенения медиального надмыщелка может имитировать фрагмент перелома. При оценке необходимо определить величину и направление смещения, наличие ротации, интерпозиции отломка в суставной щели, вывиха и признаков повреждения локтевого нерва.
| Критерий | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Смещение до 5 мм без ротации и нестабильности | Отломок сохраняет удовлетворительный контакт с ложем | Возможна иммобилизация с динамическим рентгенологическим контролем |
| Ротация отломка | Указывает на потерю стабильности и нарушение анатомического прикрепления связочно-мышечного комплекса | Показана открытая репозиция и металлическая фиксация |
| Смещение более 5 мм | Повышается риск несращения, медиальной нестабильности и нарушения функции сгибателей | Рассматривается оперативное лечение, особенно при функционально активном ребенке |
| Интерпозиция отломка в полости сустава | Фрагмент блокирует движения и не может быть надежно вправлен закрыто | Неотложная открытая репозиция с фиксацией |
| Вывих локтевого сустава в сочетании с переломом | Свидетельствует о выраженном повреждении капсульно-связочного аппарата | После устранения вывиха оценивают стабильность; часто требуется операция |
| Парестезии в зоне локтевого нерва или его неврологический дефицит | Признак возможного ушиба, растяжения или ущемления нерва | Показана хирургическая ревизия с декомпрессией по показаниям |
| Изолированный перелом медиального мыщелка | В отличие от перелома надмыщелка, повреждение распространяется на суставную поверхность | Требует точного восстановления суставной конгруэнтности и обычно оперативной фиксации |
Основной принцип лечения заключается не только в устранении величины смещения, но и в восстановлении пространственной ориентации и стабильности отломка. После фиксации необходим контроль кровообращения, чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва и объема движений. Иммобилизацию прекращают в сроки, позволяющие избежать выраженной контрактуры, с последующим постепенным восстановлением функции локтевого сустава.