2) кокковой
3) аэробной
4) анаэробной (+)
При внутрибрюшной инфекции, особенно при перфорации полого органа, аппендиците с деструкцией или несостоятельности анастомоза, перитонит обычно имеет полимикробный характер. В составе возбудителей значимы облигатные анаэробы кишечника: Bacteroides fragilis, Clostridium, Fusobacterium и анаэробные кокки. Поэтому 5-нитроимидазолы, прежде всего метронидазол, применяют для подавления именно анаэробного компонента инфекции.
Механизм действия связан с восстановлением нитрогруппы препарата внутри анаэробной микробной клетки при низком окислительно-восстановительном потенциале. Образующиеся активные метаболиты повреждают ДНК и другие внутриклеточные структуры, что приводит к гибели микроорганизма. У аэробных бактерий препарат практически не активируется, поэтому клинически значимого действия на большинство аэробных возбудителей не оказывает.
При перитоните метронидазол или другой препарат этой группы обычно назначают не изолированно, а в составе комбинированной эмпирической терапии, которая должна охватывать также грамотрицательные аэробные и факультативно-анаэробные бактерии. Выбор схемы зависит от возраста ребёнка, тяжести инфекции, предполагаемого источника, локальной антибиотикорезистентности и результатов бактериологического исследования. Антибактериальная терапия дополняет хирургическую санацию очага, дренирование и коррекцию органной дисфункции.
| Группа микроорганизмов | Примеры | Роль при перитоните | Чувствительность к 5-нитроимидазолам | Принцип антибактериального покрытия |
|---|---|---|---|---|
| Облигатные анаэробные грамотрицательные палочки | Bacteroides fragilis, Fusobacterium | Частые возбудители осложнённых внутрибрюшных инфекций | Обычно высокая, но возможна резистентность | Метронидазол или препарат с антианаэробной активностью |
| Анаэробные грамположительные палочки | Clostridium, Actinomyces | Могут участвовать в смешанной инфекции и тканевой деструкции | Как правило, чувствительны, спектр зависит от вида | Учитывается при выборе комбинированной схемы |
| Анаэробные кокки | Peptostreptococcus и родственные виды | Компонент нормальной кишечной и урогенитальной микробиоты | Обычно чувствительны | Покрываются 5-нитроимидазолом |
| Факультативно-анаэробные энтеробактерии | Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter | Основные аэробные и факультативные возбудители кишечного происхождения | Недостаточная активность | Требуется отдельный препарат против грамотрицательных бактерий |
| Энтерококки | Enterococcus faecalis, E. faecium | Особенно значимы при госпитальных и послеоперационных инфекциях | Клинически не покрываются | Необходима оценка показаний к специальному энтерококковому покрытию |
| Аэробные неферментирующие бактерии | Pseudomonas aeruginosa | Возможны при тяжёлом госпитальном перитоните | Не чувствительны | При риске инфекции назначают антисинегнойный препарат |
| Грибы | Candida spp. | Вероятны при длительной антибиотикотерапии, иммунодефиците или послеоперационном процессе | Не чувствительны | Противогрибковая терапия проводится только по клиническим показаниям |
Таким образом, назначение 5-нитроимидазолов при перитоните направлено на эрадикацию анаэробной части смешанной микробной флоры. Отсутствие активности против большинства аэробов объясняет необходимость комбинированного лечения. При неэффективности терапии следует оценить адекватность санации очага, наличие резистентных возбудителей и осложнений, включая абсцедирование или грибковую инфекцию.