2) ушить дефект слизистой оболочки, прикрыть мышцей ушитый участок
3) произвести пилоротомию на другом участке привратника, ушив дефект слизистой оболочки (+)
4) сделать пилоропластику, прикрыв мышцей ушитый участок
При пилоромиотомии по Рамштедту гипертрофированный круговой слой мышц рассекают, сохраняя целостность слизистой оболочки. Ее повреждение означает сквозной дефект стенки желудка с риском подтекания желудочного содержимого, перитонита и несостоятельности швов. Поэтому дефект необходимо немедленно герметично ушить тонкой рассасывающейся нитью, а миотомию выполнить заново на другом, интактном участке привратника.
Разведение мышечных волокон в новой зоне позволяет сохранить полноценный эффект операции — устранение функциональной обструкции выходного отдела желудка. Если ограничиться ушиванием слизистой в первоначальной линии и сблизить над ней мышечные края, эффект миотомии может быть утрачен, а в области ремонта сформироваться локальное сужение. Подведение сальника не обеспечивает надежного закрытия внутрижелудочного дефекта, а пилоропластика при этом осложнении избыточна и увеличивает операционную травму.
После ушивания оценивают герметичность стенки, осматривают слизистую в зоне вмешательства и убеждаются в достаточности новой миотомии. Для контроля может применяться осторожная инсуффляция воздуха через желудочный зонд при погружении операционного поля в раствор: отсутствие пузырьков указывает на отсутствие видимой утечки. Важно отличать истинную перфорацию слизистой от поверхностного повреждения серозно-мышечного слоя, не сообщающегося с просветом.
| Интраоперационная ситуация | Основные признаки | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Слизистая оболочка сохранена | Просвет не визуализируется, утечки воздуха или содержимого нет | Завершение миотомии на исходном участке | Стандартная операция не требует дополнительного ушивания или пластики |
| Поверхностная травма серозно-мышечного слоя | Нарушена сероза, но сообщения с просветом желудка нет | Гемостаз; при значимом дефекте — аккуратные серомышечные швы | Риск утечки отсутствует, если слизистый слой остается интактным |
| Небольшая перфорация слизистой в зоне первоначальной миотомии | Видимое отверстие, появление желудочного содержимого или пузырьков при пробе на герметичность | Герметичное ушивание дефекта и новая миотомия на интактном участке | Устраняется источник утечки и сохраняется достаточное раскрытие пилорического канала |
| Большой или рваный дефект слизистой | Неровные края, ишемизированные ткани, сомнительная герметичность простого шва | Щадящая ревизия и надежное послойное закрытие; при необходимости — расширение доступа | Ненадежное ушивание повышает риск послеоперационной несостоятельности и перитонита |
| Подведение сальника к дефекту без ушивания | Дефект закрыт только снаружи, сообщение с просветом сохраняется | Не использовать как самостоятельный метод | Сальник может прикрыть повреждение, но не обеспечивает первичной герметизации слизистой |
| Сведение мышечных краев над ушитой слизистой | Линия ремонта совпадает с зоной миотомии | Не восстанавливать мышечный слой таким образом; миотомию перенести на другой участок | Возможны утрата эффекта миотомии, натяжение швов и локальное сужение |
| Пилоропластика как первичная коррекция повреждения | Нет самостоятельной необходимости в расширяющей пластике | Не выполнять рутинно | Метод увеличивает объем вмешательства и не заменяет точного закрытия слизистого дефекта |
Профилактика осложнения включает хорошую экспозицию привратника, продольный разрез мышечной оболочки и осторожное тупое разведение волокон без захвата слизистой. При сомнении в целостности слизистой необходима ранняя ревизия, поскольку своевременно распознанная перфорация значительно лучше поддается коррекции. После операции контролируют признаки утечки и перитонита: нарастающее вздутие живота, тахикардию, болезненность, лихорадку и ухудшение общего состояния. Несостоятельность или пропущенная перфорация требуют срочной визуализации и решения вопроса о повторной операции.