2) ушивание раны, гипсовую повязку
3) рентгенографию сустава, ревизию раны, удаление инородных тел, промывание полости антибиотиками, ушивание раны, гипс (+)
4) ревизию раны, первичную хирургическую обработку, иммобилизацию, промывание полости антибиотиками, ушивание раны, гипс
Проникающее ранение коленного сустава рассматривают как открытую травму с нарушением целостности капсулы и сообщением суставной полости с внешней средой. Главная опасность такого повреждения — быстрое развитие инфекционного синовита, гнойного артрита и повреждения суставного хряща. Поэтому простого ушивания кожной раны или наружного дренирования недостаточно: необходимо оценить внутрисуставные повреждения и полноценно санировать сустав.
Рентгенография выполняется для выявления переломов надколенника и суставных концов костей, рентгеноконтрастных инородных тел, а также воздуха в полости сустава. После подтверждения проникающего характера ранения проводят хирургическую ревизию, иссечение нежизнеспособных и загрязнённых тканей, удаление инородных тел и обильное промывание суставной полости. В современной практике основой ирригации служит стерильный изотонический раствор, а противомикробная защита обеспечивается ранним системным введением антибиотиков; формулировка теста о промывании антибиотиками отражает принцип местной санации повреждённого сустава.
После хирургической обработки восстанавливают герметичность суставной капсулы и ушивают рану с учётом степени загрязнения и жизнеспособности тканей. Иммобилизация гипсовой лонгетой уменьшает боль, предупреждает дополнительное повреждение капсульно-связочного аппарата и создаёт условия для заживления. Дополнительно оценивают необходимость профилактики столбняка, назначают антибиотикопрофилактику и контролируют состояние сосудов, нервов и разгибательного аппарата коленного сустава.
| Этап или признак | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Сообщение раны с суставной полостью | Подтверждает травматическую артротомию и высокий риск инфицирования | Неотложная консультация детского хирурга или травматолога |
| Рентгенография коленного сустава | Выявляет переломы, металлические и другие рентгеноконтрастные инородные тела, внутрисуставной газ | Проводится до оперативной обработки при стабильном состоянии ребёнка |
| Ревизия раны | Позволяет определить ход раневого канала, повреждение капсулы, сухожилий и связок | Выполняется в операционной с адекватным обезболиванием |
| Инородные тела и загрязнённые ткани | Поддерживают бактериальную контаминацию и воспаление | Удаление инородных тел и иссечение явно нежизнеспособных тканей |
| Промывание суставной полости | Механически снижает микробную нагрузку и удаляет мелкие загрязнения | Обильная ирригация стерильным раствором, при необходимости артроскопическая санация |
| Закрытие капсулы и раны | Восстанавливает герметичность сустава и защищает его от повторного загрязнения | Послойное ушивание после полноценной хирургической обработки |
| Иммобилизация | Обеспечивает покой повреждённым тканям и уменьшает болевой синдром | Гипсовая лонгета или другая фиксирующая повязка с последующим контролем кровообращения |
| Антибиотикопрофилактика | Снижает вероятность септического артрита и глубокой инфекции | Раннее системное введение препарата с учётом загрязнения и механизма травмы |
Таким образом, отмеченный вариант наиболее полно объединяет диагностический и лечебный этапы помощи. Принципиальное значение имеют раннее распознавание сообщения раны с суставом, удаление загрязнений и хирургическая санация. У детей особенно важно исключить повреждение зоны роста, суставного хряща, связок и сухожилия четырёхглавой мышцы. После операции необходимы наблюдение за признаками инфекции, контроль состояния повязки и своевременное начало реабилитации после разрешения хирурга.