2) выполнение инфузии волюм-эспандеров
3) проведение консервативной медикаментозной терапии
4) выполнение спленэктомии (+)
Разрыв капсулы селезёночной гематомы устраняет естественную тампонаду кровоточащего очага и приводит к поступлению крови в брюшную полость. Повреждение сосудистой ножки означает нарушение целостности селезёночной артерии и вены либо их крупных ветвей; кровотечение при этом продолжается и быстро становится жизнеугрожающим. У новорождённого даже относительно небольшой объём кровопотери может вызвать острую анемию, гиповолемический шок и декомпенсацию кровообращения.
Экстренная спленэктомия обеспечивает наиболее быстрый и надёжный гемостаз при разрушении сосудистой ножки. Инфузия кристаллоидов, коллоидов и компонентов крови имеет значение только как этап противошоковой подготовки и не устраняет источник кровотечения; её проведение не должно задерживать оперативное вмешательство. Консервативная тактика допустима преимущественно при ограниченных повреждениях у гемодинамически стабильного ребёнка, когда кровотечение остановилось и сосудистая ножка сохранена.
Диагноз основывается на клинической картине и срочном ультразвуковом исследовании брюшной полости: выявляются свободная жидкость, повреждение селезёнки, увеличение или неоднородность органа, а при допплерографии — снижение либо отсутствие кровотока в области ножки. Бледность, вялость, тахикардия, нарастающее вздутие живота и признаки периферической гипоперфузии указывают на внутреннее кровотечение; артериальная гипотензия у новорождённых является поздним признаком шока. Начальный уровень гемоглобина может ещё не отражать истинный объём кровопотери, поэтому нормальный результат анализа не исключает продолжающегося кровотечения.
| Вариант повреждения | Основные признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Подкапсульная гематома без разрыва капсулы | Стабильная гемодинамика, ограниченное образование под капсулой, отсутствие свободной жидкости | Наблюдение, серийное УЗИ и контроль гемоглобина |
| Повреждение паренхимы без признаков продолжающегося кровотечения | Стабильное состояние, сохранённый кровоток, отсутствие увеличения гемоперитонеума | Консервативная тактика в условиях хирургического стационара |
| Разрыв капсулы с ограниченным гемоперитонеумом | Свободная жидкость при сохранной гемодинамике и отсутствии активной экстравазации | Возможно интенсивное наблюдение у тщательно отобранных стабильных пациентов |
| Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение | Нарастание свободной жидкости, тахикардия, анемизация, признаки гипоперфузии | Неотложная операция на фоне одновременной гемостатической терапии |
| Повреждение ворот или сосудистой ножки селезёнки | Нарушение или отсутствие кровотока по допплерографии, массивный гемоперитонеум; соответствует тяжёлому повреждению, включая AAST V | Экстренная лапаротомия и спленэктомия как наиболее быстрый способ окончательного гемостаза |
| Геморрагический шок | Бледность, холодные конечности, слабый пульс, метаболический ацидоз; гипотензия может появиться поздно | Параллельная инфузионно-трансфузионная реанимация и немедленный хирургический контроль кровотечения |
После удаления селезёнки ребёнок нуждается в профилактике инфекций, вызываемых инкапсулированными бактериями, прежде всего пневмококками, менингококками и Haemophilus influenzae типа b. В дальнейшем проводят вакцинацию и, по показаниям и локальным протоколам, антибактериальную профилактику. В послеоперационном периоде необходимы контроль гемоглобина, гемостаза, перфузии органов и признаков продолжающегося кровотечения. Стремление к сохранению селезёнки не должно преобладать над необходимостью немедленно остановить массивное кровотечение при повреждении её сосудистой ножки.